Медичне страхування громадян, які виїжджають за кордон

Інтеграція України у соціально-економічний, культурний та науково-освітянській світовий простір зумовило активний рух громадян між різними країнами світу. Це в свою чергу спричинило потребу у страховому захисті громадян, які від'їжджають за кордон.

Починаючи з другої половини XX ст. у міжнародній страховій практиці почали укладати договори страхування (АСІСТАНС). Діяльність компаній спрямована на надання страхових послуг громадянам, які від'їжджають за кордон на випадок раптового захворювання, тілесних ушкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Взагалі асистування розглядається як взаємопов'язаний комплекс послуг з надання клієнтові негайної медичної та технічної допомоги, спрямованої на задоволення потреб людей, які опинилися у скрутній ситуації.

Співробітництво страхувальника та страховика з асистанською компанією дозволяє здійснювати цілодобову координацію надання допомоги застрахованим особам та контролювати процес витрат для страхових компаній. З практичної точки зори система "АСІСТАНС" забезпечує координацію зусиль страховика щодо виконання ним своїх обов'язків перед страхувальником. Враховуючи те, що асистанські мережі мають свої представництва у багатьох країнах світу, це дозволяє страховим компаніям надавати страхові послуги своїм клієнтам практично у будь-якій точці земної кулі.

Умови медичного страхування осіб, які від'їжджають за кордон можуть передбачати відповідальність страховика у разі потреби медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу тощо.

У свою чергу на асистанські компанії покладаються такі обов'язки: цілодобово приймати заяви від застрахованих осіб зручною для них мовою; укладати договори з медичними та технічними організаціями для швидкого реагування у разі необхідності; виступати незалежним експертом при оцінці страхового випадку; спільно з іноземними партнерами здійснювати моніторинг страхового випадку від початку до закінчення справи, а також сприяти виявленню страхового шахрайства.

Найважливішим елементом страхування громадян, що від'їжджають за кордон, є страхування невідкладної допомоги, де мова йде не просто про відшкодування збитків, а про надання послуг у формі негайної допомоги. Ця допомога може надаватися як в матеріальній, так і в технічній формах. Наприклад, допомога автомобілістам у разі настання нештатної ситуації.

Страхова сума при страхуванні громадян, що від'їжджають за кордон встановлюється, як правило, на максимальному рівні, який може бути відшкодований застрахованому у разі настання страхового випадку, й встановлюється франшиза.

Організація медичного страхування у зарубіжних країнах: досвід для України

Системи фінансування охорони здоров'я з використанням механізмів медичного страхування набули поширення у більшості країн світу. При цьому передбачається, більша або менша участь урядів у фінансуванні страхових фондів, регулюванні страхової моделі, що складалася сторіччями. Експерти ВООЗ оцінювали моделі медичного страхування за такими критеріями: забезпечення здоров'я для всіх; якість та доступність медичного обслуговування; свобода вибору постачальника медичної допомоги; відсутність суворих перешкод для занять медичною практикою й наявність конкуренції; вплив громадськості; співпраця з іншими секторами; контроль за витратами й фінансова ефективність; централізований контроль та оцінка; здібність до оновлення й розвитку, а також адміністративні витрати.

Розглянемо характерні особливості організації системи медичного страхування на прикладі декількох країн світу.

Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування, вважають Німеччину. Більше 100 років у Німеччині удосконалюється система соціального страхування, що включає обов'язкове медичне страхування. Німецька система суттєво вплинула на розвиток обов'язкового соціального страхування у розвинених країнах. Передусім це відноситься до страхування на випадок хвороби. У Німеччині такий вид страхових послуг існує з 1883 р., страхування від нещасних випадків з 1884 р., пенсійне страхування, включаючи інвалідність - 1889 р.

Система медичного страхування Німеччини вирішує свої завдання досить автономно й незалежно від державного бюджету. Фінансування охорони здоров'я забезпечується на 60 % внесками у фонди медичного страхування, на 10% - коштами приватного страхування, на 15 % - державними коштами за рахунок оподаткування й на 15 % - особистими коштами громадян.

У системі медичного страхування, що фінансується солідарно, величина внесків відповідає мірі спроможності застрахованих (розміру їх прибутків), а послуги надаються відповідно до стану здоров'я, незалежно від розмірів особистих внесків кожної людини. Така методика визначення розміру внесків забезпечує солідарне вирівнювання, в якому здорові несуть витрати за хворих, молоді - за старих, самотні - за сім'ї, а добре забезпечені - за незаможних.

Принцип солідарності доповнюється принципом субсидій, з тим, щоб застрахований відчував власну відповідальність за своє здоров'я, і організація діяльності страхових установ побудована так, щоб проблеми, по можливості, не вирішувалися без залучення самих застрахованих. Субсидії й солідарність забезпечують у взаємодії ефективний соціальний захист, не перевищуючи межі можливостей як самих застрахованих, так і держави.

У медичному страхуванні Німеччини є вісім різних видів лікарняних кас, кожній з яких відповідають самостійні установи медичного страхування. Це глибоке розгалуження відбулося на основі історично зумовлених розмежувальних критеріїв: по регіональній компетенції розрізняються регіональні лікарняні каси, по виробничій компетенції - виробничі. Професійними ознаками характеризуються лікарняні каси союзу ремісників, сільські лікарняні каси для фермерів та їх працівників, робочі лікарняні каси, що об'єднують представників деяких робочих професій, лікарняні каси для службовців, відкриті для всіх категорій, що служать, морська лікарняна каса, що об'єднує працюючих на морських судах, федеральна гірницька лікарняна каса для зайнятих в гірничодобувній промисловості.

Названі класифікаційні критерії є результатом економіко-соціального розвитку Німеччини і, ймовірно, можуть бути лише частково перенесені на інше суспільство з іншими соціально-історичними і економічними реаліями.

Великобританія використовує для громадян країни майже виключно систему бюджетного фінансування охорони здоров'я, що обумовлює його державний характер з високою мірою централізації управління. Бюджетна схема передбачає фінансування охорони здоров'я із загальних податкових надходжень до державного бюджету й охоплює всі категорії населення. При цьому, основна частина медичних установ належить державі, управління здійснюється центральними і місцевими органами влади за ієрархічним принципом.

Система Національної служби охорони здоров'я (НСОЗ) Великобританії, заснована переважно на державному фінансуванні й націлена на здійснення повноцінної медичної допомоги, доступної кожному громадянинові без виключення, була введена у 1948 р.

Приблизно 4% коштів НСОЗ формуються з додаткових платежів населення (головним чином за виписку і оплату частини вартості ліків у аптечній мережі). За рамками фінансових зобов'язань НСОЗ населення може придбати медичні послуги у державних й приватних установах охорони здоров'я, оплачуючи їх безпосередньо, або через систему приватного медичного страхування. Загальне співвідношення між суспільним та приватним фінансуванням медичної допомоги складає відповідно 85 та 15%.

Відносини між замовником і виконавцем можуть будуватися на будь-якій основі з таких трьох форм договорів:

Блок-контракт передбачає фіксовану величину фінансування стаціонару незалежно від об'єму медичної допомоги. У реальній практиці блок-контракт у чистому вигляді діяв тільки на першому етапі реформи, коли була відсутня економічна інформація, необхідна для більш складних договірних відносин. У подальшому він поступово перетворювався у договір під узгоджений об'єм допомоги.

Договір на фінансування узгодженого об'єму медичної допомоги передбачає планування об'єму допомоги, що замовляється і визначення умов її оплати. Договір встановлює також умови додаткового фінансування у разі перевищення узгоджених об'ємів та є домінуючим в НСОЗ.

Договір на оплату фактичного числа пролікованих випадків або фактичного об'єму послуг визначає ставки оплати та встановлює зобов'язання по оплаті. І Іри цьому, об'єм допомоги, що підлягає оплаті, не визначається. На практиці цей тип договору є додатковим до попередніх.

Кожному виду послуг відповідає певна схема розділення фінансової відповідальності сторін. Перший тип договору (блок-контракт) більш вигідний покупцям медичної допомоги, оскільки позбавляє їх від тягаря невизначеності, покладаючи його на медиків та примушуючи їх шукати резерви економії.

Договір на фінансування узгодженого об'єму медичної допомоги заснований на принципі розділення фінансових ризиків: кожна сторона бере на себе певну частку відповідальності за відхилення й фактичних об'ємів допомоги, що плануються. За третьою формою договору всі фінансові ризики покладаються на покупців медичної допомоги, встановлюється принцип: будь-яка послуга повинна бути оплачена.

На думку фахівців, одна з найефективніших у світі - система охорони здоров'я в Канаді. Канадську систему охорони здоров'я часто називають безкоштовною. На потреби охорони здоров'я в Канаді сьогодні витрачається 1/3 місцевих бюджетів провінцій. Пацієнти теж сплачують вартість окремих медичних послуг. Але у тих випадках, коли останні включені в плани охорони здоров'я на рівні провінцій, пацієнт не бере участі в їх оплаті - всю вартість застрахованих послуг відшкодовують уряди провінцій. Згідно з канадським Законом про охорону здоров'я (Canada Health Act) гарантії безкоштовного медичного обслуговування розповсюджуються тільки на застраховані види послуг.

У Канаді діє система ощадних рахунків медичного страхування MS As (Medical savings accounts), яка спрямована на економію витрат на медичне обслуговування. Система заснована на ощадних рахунках, які формуються з відрахувань роботодавців. Якщо кошти ощадного рахунку вичерпані, працівники сплачують медичні послуги з власної кишені. Всі кошти, що знаходяться на ощадних рахунках, належать працівнику, включаючи ті, що залишилися після завершення розрахункового періоду. Діяльність MSAs спрямована на те, що б роботодавці відраховували фіксований об'єм коштів з тієї суми, яку вже витрачають на медичне страхування працівників. Потім фірма використовує залишок цієї суми для страхування від нещасних випадків. MSAs може служити джерелом інформування споживачів і постачальників медичних послуг про витрати на їх придбання, дати обом сторонам стимули до раціонального використання фондів працівників, які самі відповідають за їх використання.

У Бельгії медичне страхування громадян здійснюється у рамках системи соціального забезпечення, одним з 5 розділів діяльності якої є страхування по хворобі та інвалідності (інші розділи - допомога по безробіттю, пенсійне забезпечення, допомога багатодітним сім'ям, допомога по травмах на роботі та при професійних захворюваннях), й що знаходиться у веденні Міністерства соціального забезпечення.

Управління та контроль за системою страхування по хворобі й інвалідності здійснюється централізовано Національним інститутом по хворобі й інвалідності (HIXI).

Очолює НІХІ Генеральна рада, члени якої - представники організацій роботодавців, робітників, страхових компаній, медичних установ, а також лікарі, фармацевти, середній медичний персонал. НІХІ складається з 4 спеціалізованих відділів, у т.ч. медичного страхування, до складу якого входить медико-технічна рада, що встановлює номенклатуру послуг, які підлягають страховому відшкодуванню, а також відносну вартість медичних послуг, допомоги, медичного контролю, послуг, що відшкодовуються страховими компаніями та адміністративними управліннями страхових організацій. У Бельгії 5 страхових компаній і одна громадська організація (допоміжна страхова каса) забезпечують згідно із законом всю роботу по обов'язковому страхуванню. Кожний громадянин має право вільного вибору страхової компанії. Хворий має право вільного вибору лікаря і лікарні. Християнська страхова компанія охоплює 45,3% населення, соціалістична - 27%, професійна - 15,8%, незалежна-4,5 %, ліберальна - 6,6% допоміжна каса - 0,7%.

Законом яким визначені компетенція і права страхових компаній, система їх організації та функціонування. Компанії не мають права розподіляти дивіденди, і при отриманні прибутків останні повинні інвестуватися відповідно до соціального призначення цих компаній.

У США система медичного страхування здійснюється на добровільних засадах. Більшість американців одержують медичну страховку від своїх роботодавців. Такий вид страхування називається колективним і є найдешевшим. У багатьох випадках роботодавець сплачує тільки частину витрат. Деякі роботодавці пропонують кілька планів на вибір, або лише один тільки страховий план. Якщо роботодавець не пропонує, а покриває мало послуг, то існує можливість придбання індивідуального плану. Взагалі на американському ринку медичного страхування існує різноманітні послуги, які можна поділити на три категорії (це стосується як колективних, так і індивідуальних планів):

• 1. Indemnity of fre-for-service - вважається традиційним планом медичного страхування, його особливостями є те, що власнику такого плану дозволяється звертатися до будь-якого лікаря, й будь-який госпіталь на території країни. За умовами такого плану власник оплачує частину рахунків від лікарів й госпіталів. Страхувальник несе такі витрати:
  • o сплачує, як правило, щомісячні страхові платежі страховій компанії;
  • o здійснює передоплату у розмірі 250 дол. США (deductible) на кожного члена родини для того, щоб страховка розпочала діяти. Тільки після сплати зазначеної суми, страхова компанія починає частково оплачувати рахунки. Частково означає, наприклад, що застрахований сплачує 15 % вартості лікування, а решту 85% страхова компанія, тобто застосовується безумовна франшиза за результати лікування на рік.
• 2. Health maintenance organizations (HMO) - асоціація медичних установ, які пропонують різні плани з певним набором послуг за фіксованими цінами. Кожен пацієнт має свого лікаря, як правило, це терапевт, який у разі потреби направляє до фахівців. Відвідування фахівця без направлення від primary care physician не покривається таким планом. У відповідності до даної страховки страхувальник має обрати лікаря тільки з даної мережі, відвідування лікаря іншої мережі не покривається страховкою.
• 3. Preferred provider organizations (РРО) - даний страховий план є комбінацією двох попередніх. Власники страховки (РРО) мають більший спектр страхових послуг, ніж (НМО тому що є можливість відвідувати лікарів у госпіталях не лише своєї мережі. У такому випадку візит коштуватиме значно дорожче, пацієнт оплачує більшу частину, а решта покривається страховим планом. Власники такого плану також платять deductible.

Крім названих видів медичного страхування існує цілий ряд федеральних, місцевих, муніципальних, та окружних програм, які відрізняються кількістю, вартістю та асортиментом медичних послуг, що покриваються страхуванням. Програма Medicare частково покриває: витрати, пов'язані з тривалим перебуванням у лікарні; стоматологічні послуги; перевірка зору, а також виготовлення окулярів. За федеральною програмою Medicaid надається медична допомога незаможним, які мають доход нижче рівня бідності. Варто також виділити такі програми, як: "Балтійський хрест" і "Балтійський щит" - це об'єднання місцевих організацій, орієнтованих на медичне обслуговування населення окремих штатів і регіонів. "Балтійський хрест" оплачує лікування у лікарнях, з якими укладені відповідні договори. "Балтійський щит" забезпечує лікування у фахівців, які входять до цієї системи організації та контролюють якість лікування.

До основних позитивних рис охорони здоров'я США відноситься: широкий асортимент медичних послуг, які покриваються страхуванням; висока якість медичного обслуговування, а також значна кількість лікарів та лікарень. Разом з цим, у зв'язку з високою вартістю медичного обслуговування, багато американців не мають можливості користуватися у достатній мірі медичним обслуговуванням.

Характер та зміст системи охорони здоров'я багато в чому визначаються пануючою у суспільстві окремої країни соціальною філософією. Реформування охорони здоров'я завжди проводиться з прямою участю суспільства й коштами політичного процесу. Те, як реформується охорона здоров'я, досить точно відображають діючі на даний момент у суспільстві соціальні пріоритети. Належним чином функціонуючі системи охорони здоров'я існують у тих державах, для яких характерний високий рівень добробуту громадян. Там держава може піклуватися про охорону здоров'я у необхідних з його сторони об'ємах, а громадяни здатні вносити свій внесок в охорону власного здоров'я.

Однак, навіть високорозвинені країни не можуть дозволити собі надання значних соціальних гарантій населенню й переглядають соціальні зобов'язання, звужуючи коло пільг в отриманні медичної допомоги як по її видах, так і по контингентах, збільшуючи частку доплати з боку населення за отримані медичні послуги. Постає питання про необхідність удосконалення системи медичного страхування як додаткового джерела капіталовкладень у галузь медичного обслуговування. Для цього необхідно:

• o розробляти нові та удосконалювати існуючі програми розвитку медичного страхування у відповідності до потреб потенційних страхувальників;
• o проводити гнучку тарифну політику на послуги медичного страхування, спираючись на реальні соціально-економічні можливості переважної більшості громадян;
• o раціонально поєднувати обов'язкову та добровільну форми медичного страхування заради оптимізації структури соціального пакету страхувальника;
• o забезпечити ефективну взаємодію між страхувальниками (застрахованими), страховими компаніями та медичними закладами з приводу надання послуг з медичного страхування;
• o максимально сприяти капіталізації страхових компаній, які надають послуги з медичного страхування.

Таким чином, важливо засвідчити, що медичне страхування - необхідний атрибут соціально-орієнтованої моделі економіки. Лише за умов побудови ефективної системи медичного страхування, яка має охоплювати практично всіх громадян країни, можна досягти суттєвого покращення фінансування медичних закладів, а відтак підвищити якість надання медичних послуг.