Добровільне медичне страхування

За своїм призначенням добровільне медичне страхування спрямоване на формування пакету страхових послуг щодо захисту страхувальників (застрахованих) у разі втрати ними здоров'я з будь-яких причин. Страхове покриття з добровільного медичного страхування розповсюджується на такі види медичних послуг:

• 1) амбулаторно-поліклінічне лікування - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, наданих застрахованій особі під час амбулаторно-поліклінічного лікування, у т.ч. лікування в умовах денного стаціонару;
• 2) стаціонарне лікування - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, наданих застрахованій особі під час стаціонарного лікування;
• 3) швидка медична допомога - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги, яка була надана застрахованій особі загально профільними або спеціалізованими бригадами швидкої допомоги.
• 4) стоматологічна допомога - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості стоматологічної допомоги (за винятком протезування зубів), наданої застрахованій особі відповідними медичними закладами.
• 5) подорож - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) оплату вартості медичних послуг, отриманих ним в разі раптового гострого захворювання або нещасного випадку під час відпочинку, подорожі або відрядження.
• 6) сімейний лікар - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) оплату вартості отриманих ним медичних послуг у разі раптового захворювання або нещасного випадку. При цьому, за умовами даної програми страхування, застрахованою може бути особа, або група осіб, що знаходяться між собою у родинних стосунках (батьки та діти) та/або проживають разом (у межах однієї квартири або приватного будинку).
• 7) медичного страхування іноземців, які тимчасово перебувають на території України, на випадок надання їм екстреної медичної допомоги - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) - іноземцю або особі без громадянства, оплату вартості отриманих ним екстреної медичної допомоги у разі стаціонарного, амбулаторного, поліклінічного лікування та невідкладної швидкої й стоматологічної допомоги у медичних закладах, визначених договором страхування.
• 8) проведення профілактичних та оздоровчих заходів - страховик гарантує страховику (застрахованій особі) здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості профілактичних та оздоровчих заходів, спрямованих на недопущення прогресування тієї чи іншої хвороби.

При укладанні договорів добровільного медичного страхування необхідно зосередити увагу на:

• o медичних програмах, які в найбільшій мірі відповідають страховим інтересам страхувальника (застрахованої особи);
• o переліку медичних закладів, до яких може звертатись застрахована особа;
• o розрахунок страхових тарифів відповідно до діючих програм медичного страхування, а також з урахуванням певних особливостей (вік, стать, стан здоров'я, термін страхування, порядок сплати страхових платежів тощо) кожного застрахованого;
• o індивідуальні страхові тарифи розрахованих за результатами медичного обстеження (до укладання договору) або іншим чином за умовами договору;
• o порядок відшкодування страхових сум у разі настання страхової події.

Спектр страхових послуг з добровільного медичного страхування надається у відповідності із затвердженою програмою. Програма добровільного медичного страхування - це набір медичних, медико-транспортних та інших послуг певного переліку, які надаються страхувальнику (застрахованій особі) та оплачуються страховиком у разі настання страхового випадку. Вартість медичних програм залежить від трьох основних параметрів: рівня сервісного обслуговування; розміру страхової суми та об'єму ризиків.

У табл. 6.1 представлено спектр страхових послуг, що надаються за договорами добровільного медичного страхування на прикладі страхової компанії ПАТ "УСК "ГАРАНТ АВТО"".

Таблиця 6. 1. Базові програми добровільного медичного страхування у страховій компанії ПАТ "УСК "ГАРАНТ АВТО""

За формою залучення до системи добровільного медичного страхування поділяється на:

• o індивідуальне страхування - при індивідуальній формі страхування джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян;
• o колективне страхування - для колективної форми страхування характерним є те, що страхові платежі сплачуться за рахунок коштів юридичних осіб.

За строками укладання договору, добровільне медичне страхування може бути:

• o короткострокове - від 15 днів до І року;
• o довгострокове - від 1 до 5 років;
• o довічним - термін дії договору медичного страхування, який діє протягом всього життя.

У практичній діяльності система добровільного медичного страхування діє за такою схемою: потенційний страхувальник обирає ту страхову компанію, в якій послуги для нього найбільш прийнятні. При укладанні договору добровільного медичного страхування страховик та страхувальник обирають страхову програму (перелік видів медичної допомоги та окремих послуг, які будуть гарантовані застрахованому, а також перелік медичних установ). Після сплати страхового платежу розмір якого залежить від обраної програми застрахованим видаються полюси, що надає їм право на звернення за медичною допомогою у встановлені медичні заклади. Страхова компанія у визначені договором строки одержує з медичних закладів рахунки, в яких перераховані: прізвище, ім'я, по-батькові застрахованих, які отримали медичну допомогу протягом звітного періоду, перелік наданих медичних послуг та вартість за прейскурантом. Страховик може проводити медико-економічну експертизу рахунків медичних установ на предмет відповідності фактичних витрат до реально наданих медичних послуг. За результатами експертизи страховик розраховується з медичними установами за надані послугами застрахованим особам.

Якщо застрахований потребує додаткового лікування, яке не передбачене обраною програмою, добровільного медичного страхування, то лікар ще до початку лікування зобов'язаний поставити до відома, як пацієнта, так і страхову компанію щодо визначення джерел фінансування медичних послуг. У разі отримання застрахованим медичних послуг, які непередбачені договором страхування, страхова компанія має право відмовитись покривати витрати, пов'язані з лікуванням. Таке ж саме має право страховик коли послуги, отриманні у медичних закладах, не передбаченні договором страхування. У такому разі всі витрати, пов'язані з лікуванням, несе сам пацієнт або медична установа.

Страховим ризиком за договором медичного страхування є певна подія, що має випадковий характер, на випадок якої здійснюється страхування.

Страховими ризиками за договором медичного страхування є:

• o хвороба застрахованої особи;
• o ушкодження здоров'я внаслідок нещасного випадку;
• o смерть застрахованої особи внаслідок хвороби під час перебування у медичному закладі.

Страховим випадком у медичному страхуванні визнається звернення страхувальника (застрахованого) під час дії договору страхування до медичної установи зі скаргами на здоров'я за умови, що симптоми захворювання відповідають переліченим у договорі випадкам, що вважаються страховими. До їх числа відносяться: гострі захворювання; загострення хронічного захворювання; травма, отруєння та наслідки нещасного випадку. Крім цього страховим випадком вважається звернення спадкоємців застрахованої особи у зв'язку з її смертю під час перебування на лікуванні у медичному закладі, пов'язаних з необхідністю покриття витрат у зв'язку з репатріацією померлої застрахованої особи тощо.

Договір добровільного медичного страхування передбачає певні винятки зі страхових випадків, які звільняють (або частково звільняють) страховика від відповідальності перед страхувальником (застрахованою особою):

• o перебування застрахованого на обліку у наркологічному, психоневрологічному, протитуберкульозному, шкіро-венерологічному та інших спеціалізованих диспансерах, центрах з профілактики та боротьби зі СНІДом, хворі на злоякісні онкологічні захворювання, а також інваліди першої та другої групи. Страховик має право вимагати визнання договорів страхування, укладених по відношенню до таких осіб, недійсними з моменту їх укладення, якщо інше не передбачене умовами договору страхування;
• o виявлення таких захворювань та станів, як: злоякісні онкологічні захворювання, СНІД, особливо небезпечні інфекції, захворювання, що передаються переважно статевим шляхом, психічні захворювання, їх ускладнення та наслідки, професійні захворювання, ендокринні хвороби, системні захворювання сполучної тканини, захворювання органів та тканин, які потребують трансплантації, протезування та постійної замісної терапії, вроджені аномалії та вади розвитку, а також спадкові захворювання;
• o порушення, що виникли у страхувальника (застрахованої особи), який знаходився у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, психічного розладу; внаслідок самолікування або лікування особою, яка не має відповідного сертифікату; внаслідок навмисних або злочинних дій страхувальника (застрахованої особи); при вчиненні страхувальником (застрахованою особою) спроби самогубства; дій, що направлені на настання страхового випадку; безпосередньо або опосередковано пов'язані з військовими діями будь-якого роду або громадськими заворушеннями;
• o хронічних захворювань (за виключенням їх загострень, що потребують симптоматичного лікування), діагноз яких було вперше встановлено до моменту укладання договору страхування.

Під час укладання договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страхова сума встановлюється на кожну застраховану особу за погодженням між страхувальником та страховиком у грошовій одиниці України.

При укладанні договору страхування страхувальником сплачується страховий платіж, розмір якого залежить від страхової суми, строку страхування, результатів попереднього медичного огляду (групи здоров'я) та інших умов за договором страхування а також визначається за тарифними ставками страховика, наведеними у програмах страхування.

У залежності від результатів попереднього медичного огляду застрахованій особі встановлюється відповідна група здоров'я:

І група здоров'я - практично здорові особи віком 16-40 років без обтяжливої спадковості та шкідливих звичок, які перенесли дитячі інфекційні хвороби, хворіють простудними захворюваннями не частіше двох разів на рік, не мають хронічних захворювань, праця яких не пов'язана з небезпечними або шкідливим умовами;

ІІ група здоров'я - відносно здорові особи віком 16-50 років з обтяжливою спадковістю та підвищеним ризиком захворіти на ендокринні, серцево-судинні, онкологічні, ревматичні, обмінні, психічні захворювання, які хворіють простудними захворюваннями частіше двох разів на рік, які не мають хронічних хвороб, або мають їх у стадії стійкої ремісії, в анамнезі - черепно-мозкові травми, ускладнення дитячих інфекційних хвороб, вживання алкоголю, паління, праця яких пов'язана або була пов'язана з небезпечними або шкідливими умовами праці. Жінки дітородного віку;

ІІІ група здоров'я - особи, які мають хронічні захворювання з тенденцією до загострень, зловживають алкоголем, транквілізаторами, снодійними препаратами; страждають на виражені неврози, психопатію, сексуальні порушення, гіпертонічну хворобу І та II ступенів, ішемічну хворобу серця без вираженої стенокардії; які перенесли порожнинні операції. Особи від 50 до 60 років.

Формування тарифної політики при наданні послуг з добровільного медичного страхування здійснюється на основі консенсусу між страховиком, страхувальником та медичним закладом, який надає відповідні послуги. Диференціація страхових тарів відбувається на основі статистичних даних про звернення громадян за медичною допомогою та тривалість лікування, а також від віку й стану здоров'я застрахованої особи.

Страховий платіж за договором страхування може бути сплачений страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично впродовж строку страхування. Страхові платежі сплачуються страхувальником готівкою до каси страховика або страховому агенту чи шляхом безготівкового розрахунку через бухгалтерію підприємства, установи, організації та з розрахункового рахунку в банку.

Сучасний рівень бюджетного фінансування медицини не дозволяє забезпечити громадян високоякісними медичними послугами на належному рівні. Постає питання про широке впровадження альтернативних джерел фінансування потреб у медичних послугах. Розвиток страхової медицини залежатиме від рівня узгодженості фінансово-економічних інтересів між усіма учасниками страхового процесу при активній підтримці держави цього процесу. Державна підтримка медичного страхування має проявлятися у прийнятті відповідних нормативно-правових та законодавчих актів. Основним серед них має стати Закон України "Про медичне страхування".