< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Лікарські засоби, що впливають на систему крові

Система крові забезпечує доставку поживних речовин (білків, ліпідів, вуглеводів), фізіологічно активних речовин, гормонів, медіаторів та кисню до органів організму, водночас запобігає кровотечі і підтримує цілісність судинної стінки. Завдяки цій системі відбувається також зупинка кровотечі при пошкодженні судин і підтримання оптимального об'єму циркулюючої крові, що можливо завдяки узгодженій дії даної системи з органами кровотворення, кровообігу та виділення.

Система крові є об'єктом дії лікарських засобів у таких аспектах:

  • 1. Медикаменти можуть безпосередньо впливати на еритропоез, лейкопоез, процеси згортання крові.
  • 2. Препарати, виготовлені з крові (плазма, еритроцитарна маса та ін.), застосовуються як лікарські засоби.
  • 3. Альбумін крові є переносником до органів-мішеней більшості лікарських засобів, що впливає на їх фармакокінетику і фармакодинаміку.
  • 4. Зміни у кількості складових частин крові часто є першим симптомом побічної дії лікарських засобів (лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія).

Класифікація лікарських засобів, що впливають на систему крові:

I. Засоби, що впливають на кровотворення:

  • 1. Стимулятори еритропоезу – заліза сульфат, фероплект, феррум лек.
  • 2. Інгібітори еритропоезу – натрію фосфат, мічений фосфором-32.
  • 3. Стимулятори лейкопоезу – натрію нуклеїнат, метилурацил, молграмостим.
  • 4. Інгібітори лейкопоезу – протипухлинні препарати.

II. Засоби, що впливають на згортання крові:

  • 1. Засоби, що підвищують згортання крові (коагулянти):
    • а) коагулянти прямої дії – тромбін, фібриноген, протаміну сульфат, кальцію хлорид;
    • б) коагулянти непрямої дії – вікасол.
  • 2. Засоби, що знижують згортання крові (антикоагулянти):
    • а) антикоагулянти прямої дії – гепарин, фраксипарин;
    • б) антикоагулянти непрямої дії – варфарин, синкумар, фенілін.

ІН. Засоби, що впливають на фібриноліз:

  • 1. Фібринолітичні (тромболітичні) засоби – стрептокіназа, стрептодеказа, аль- теплаза.
  • 2. Засоби, що пригнічують фібриноліз, – кислота амінокапронова, коитрикал.

IV. Засоби, що гальмують агрегацію тромбоцитів (антиагреганти), – кислота ацетилсаліцилова, клопідогрел, дипіридамол.

Лікарські засоби, що впливають на кровотворення

До цієї групи належать різноманітні засоби, що спроможні як стимулювати, так і пригнічувати кровотворну систему.

Стимулятори еритропоезу

Засоби цієї групи стимулюють синтез гемоглобіну й утворення еритроцитів, збільшують кількість їх в одиниці об'єму крові.

Залі30 незамінний мікроелемент (біометал), що виконує важливу роль в організмі. Загальні запаси заліза в організмі складають 3-6 г (чоловіки – 50 мг/кг, жінки – 35 мг/кг маси тіла). Біля 2/3 цієї кількості знаходиться в крові (гемоглобін), решта – в кістковому мозку, селезінці, м'язах, печінці. Добова потреба заліза для дорослих складає 20-30 мг, а для дітей 0,5-1,2 мг/кг маси тіла. При деяких фізіологічних станах (вагітність, період лактації, статеве дозрівання), важкій роботі, підвищеній температурі зовнішнього середовища та при захворюваннях потреба в залізі значно збільшується.

Залі30 – обов'язковий компонент гемоглобіну (забезпечує тканини киснем), а також різних білків і ферментних систем, які регулюють необхідний рівень системного та клітинного метаболізму. Цей мікроелемент відіграє важливу роль у функціонуванні імунної системи і неспецифічного захисту організму.

При зменшенні запасів заліза в організмі виникають залізодефіцитні анемії. Анемія (грец. а – заперечення, haima – кров), або недокрів'я – хвороба, яка характеризується зниженням кількості еритроцитів і гемоглобіну в крові, що призводить до порушення постачання органів киснем та поживними речовинами. Ознаки анемії: швидка втомлюваність, запаморочення, задишка, втрата свідомості, порушення функції багатьох органів. При анемії шкіра бліда.

Залежно від етіології й патогенезу анемії хворих лікують різними фармакологічними засобами. Разом з тим варто враховувати, що анемія часто є супутником різних захворювань. При цьому слід усунути причину, яка викликала її. Для зручності розгляду принципів лікування хворих з анемією, її можна умовно розділити на 4 основні групи: 1. Нормобластна (залізодефіцитпа) анемія – продукуються нормальні зрілі еритроцити, проте у недостатній кількості і з пониженим вмістом гемоглобіну. Колірний показник при цьому низький, тому її називають гіпохромною.

  • 2. Мегалобластна (В12-дефіцитна) анеміякількість еритроцитів зменшується, визначаються пойкілоцити, незрілі форми, які містять підвищену кількість гемоглобіну. Колірний показник підвищений – гіперхромна анемія.
  • 3. Гіпопластична анемія – недостатня кількість нормальних еритроцитів із зниженим вмістом гемоглобіну; порушена регенерація кісткового мозку.
  • 4. Гемолітична анемія – підвищене руйнування нормальних еритроцитів.

Нормобластна (залізодефіцитна) анемія розвивається найчастіше. При цьому хворим призначають препарати заліза (переважно двоосновного – заліза закисного сульфат), яке ліпше всмоктується та засвоюється.

Фармакокінетика. Препарати заліза слід призначати за півтори години до іди або через 2 год після їди. Це зумовлено тим, що складові частини їжі можуть утворювати комплекси з залізом, зменшуючи всмоктування останнього.

Соляна кислота шлунка іонізує залі30 з утворенням FeCL2, а під впливом аскорбінової кислоти має місце перетворення тривалентного заліза у двовалентне, яке краще всмоктується (рис. 9.1) Всмоктування заліза здійснюється у дванадцятипалій кишці та проксимальному відділі тонкого кишечнику, а при залізодефіцитних анеміях – і в дистальних відділах. У дванадцятипалій кишці залі30 реагує з NaHCО3 і перетворюється у Fe(OH)2, яке утворює комплекс зі спеціальним білком-переносником (апофе- ритином) – феритин. Останній комплекс в слизовій оболонці виконує функцію депо заліза в кишечнику і сприяє передачі заліза білком трансферином з утворенням фе- ротрансферину, який транспортує залі30 в депо (кістковий мозок, печінка, селезінка тощо), де воно знаходиться у вигляді феритину і гемосидерину. Із цих депо залі30 надходить у кров для дозрівання еритроцитів, функціонування міоглобіну, цитохромів.

У шлунково-кишковому тракті всмоктування препаратів заліза проходить повільно і залежить від багатьох факторів:

  • 1. Всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті і транспортування по організму здійснюється за допомогою спеціальних білків (див. вище), кількість яких та їх насичення залізом буде сприяти активному всмоктуванню цього мікроелемента. На всмоктування заліза впливає також функціональний стан слизової кишечнику.
  • 2. Активність всмоктування значною мірою залежить від лікарської форми, що вводиться в організм. Краще всмоктуються і проявляють виражений лікувальний вплив препарати заліза в рідкій лікарській формі (краплі, сироп), ніж у таблетках, драже. За фармакокінетичними властивостями краще застосовувати препарати двовалентного заліза – закисного (заліза сульфат, заліза глюконат, заліза хлорид), ніж тривалентного (глобірон, феррум лек, гемоферон тощо).
  • 3. Наявність у шлунку соляної, аскорбінової, янтарної, піровиноградної кислот сприяє іонізації солей заліза, а солі міді, марганцю, фруктози стимулюють всмоктування та протианемічну активність заліза. В той же час пригнічують всмоктування заліза солі кальцію, фосфору, оксалати, танін.
  • 4. Сульфатні солі і комплекси заліза з амінокислотами створюють оптимальні умови для максимального всмоктування заліза. Найбільш виражений стимулюючий вплив на ефективність препаратів заліза проявляє амінокислота серин.

Фармакокінетика заліза

Рис. 9.1. Фармакокінетика заліза

5. На всмоктування і фармакологічну активність препаратів заліза впливає стан мікрофлори кишечнику. Встановлено, що при залізодефіцитних анеміях має місце явище дисбактеріозу. В таких випадках доцільно призначати біфідумбактерин, лактобактерин або пробіотик – хілак.

При внутрішньовенному введенні препаратів заліза мікроелемент починає надходити в еритроцити лише через 12-24 год. Активність всмоктування в кров заліза при внутрішньом'язовому введенні залежить від комплексу біометалу з іншими компонентами. Так, комплекс гідроокису заліза і низькомолекулярного декстрану повільно всмоктується із м'язів (протягом перших 72 год – 50 %, а протягом 3 тижнів – 75 %). Слід пам'ятати, що парентеральне введення препаратів заліза не сприяє значному покращенню лікування залізодефіцитних анемій, але може призвести до виникнення різних побічних ефектів. Тому цей шлях введення препаратів заліза призначають рідко.

Фармакодинаміка. Як незамінний біометал залі30 в організмі людини приймає участь у функціонуванні гемінових і негемінових ферментів. До перших відносять: гемоглобін, міоглобін, каталазу, пероксидазу, цитохроми, в тому числі цитохром Р-450, які беруть участь у транспорті кисню в дихальному ланцюзі, знешкодженні перекисів. До негемінових ферментів відносять: ацетил-КоА-дегідрогеназу, НАДН- дегідрогеназу, сукцинатдегідрогеназу тощо, які беруть участь у регуляції окисно- відновних процесів, утворенні АТФ у мітохондріях. Цей мікроелемент відіграє важливу роль у функціонуванні імунної системи і неспецифічного захисту організму.

Слід наголосити, що значне збільшення тривалентного заліза в організмі може стимулювати каталітичні процеси, внаслідок чого активуються вільнорадикальні процеси та утворення перекисів, що негативно впливає на обмін речовин.

Взаємодія з іншими медикаментами. Антациди, препарати кальцію, холестирамін, фторхінолони зменшують абсорбцію заліза. Похідні саліцилової кислоти, нестероїд- ні протизапальні засоби підсилюють подразнюючу дію препаратів заліза на слизову шлунка та кишечнику. Левоміцетин гальмує протианемічний вплив препаратів заліза.

Побічні ефекти препаратів заліза. При прийомі всередину можуть бути болі в животі, нудота, блювання, пронос, що зумовлено властивістю іонізованих солей заліза подразнювати слизову оболонку шлунка і кишечнику. Інколи виникають закрепи внаслідок того, що сірководень кишечнику взаємодіє з солями заліза, утворюючи сульфід заліза, який осідає на слизовій оболонці, захищаючи її від подразників. Сульфід заліза може утворюватися і в ротовій порожнині при наявності карієсу: осідає на емалі зубів і забарвлює її в чорний колір. Тому після прийому препаратів заліза в таблетках або драже слід полоскати ротову порожнину водою, а рідкі лікарські форми вживати через трубочку. При внутрішньом'язовому введенні препаратів заліза нерідко утворюються болючі інфільтрати. При внутрішньовенному введенні інколи виникають ускладнення, які можна назвати ”залізозумовлений симптомокомплекс”. Виникнення цього важкого симптомокомплексу супроводжується змінами з боку серцево-судинної системи, обміну речовин, функції паренхіматозних органів.

За рахунок токсичної дії заліза на капіляри після швидкого внутрішньовенного введення препарату з'являється почервоніння обличчя, шиї, різко знижується артеріальний тиск, розвивається тахікардія.

Порушення обміну речовин проявляється в циклі трикарбонових кислот (цикл Кребса), збільшується утворення перекисів, пошкоджуються мембрани мітохондрій, розвивається гіпоксія, ацидоз, а також підвищується проникність судин. Це призводить до виходу рідкої частини плазми в тканини (збільшується гематокрит та в'язкість крові) і розвивається перехід еритроцитів у шлунок, кишечник (блювання з кров'ю, пронос) та в тканини мозку (інсульт).

Якщо в крові створюються великі концентрації заліза, то біометал надходить у значних кількостях в паренхіматозні органи (печінку, нирки, селезінку, підшлункову залозу), порушуючи їх функцію.

При появі перших ознак побічної дії необхідно ввести внутрішньовенно 5 мл 5 % розчину унітіолу, який відновлює функцію сульфгідрильних ферментів і тим самим підвищує тонус судин. Доцільно також ввести 10 мл 10 % розчину тетацину кальцію, який утворює комплекси з залізом і виводить його з організму.

При гострих отруєннях препаратами заліза (у разі передозування) застосовують внутрішньом'язове введення дефероксаміну.

Тривале застосування препаратів заліза може призвести до розвитку гемосидеро- зу – відкладання біометалу в ендокринних органах, печінці, міокарді, нирках, підшлунковій залозі, що порушує їх функцію.

Досвідчені лікарі добре пам'ятають латинський вираз: “Qui nescit martem, nescit artem” (Хто не знає заліза, той не знає мистецтва лікування). Цей вираз і сьогодні надзвичайно актуальний.

Таблетки та драже заліза закисного сульфат призначають по 0,3-1 г 3-4 рази на добу. Застосовують також комбіновані препарати. “Ферроплекс” призначають по 2-5 драже 3 рази на день. Таблетки “Тардиферон” (містять заліза сульфат, фермент мукопротеазу та аскорбінову кислоту) призначають по 1 таблетці 2 рази на добу. “Сорбіфер” (містить заліза сульфат в поєднанні з аскорбіновою кислотою), з профілактичною метою призначають по 1 таблетці 1-2 рази, а хворим на залізодефіцит- ну анемію – до 4 таблеток на добу. Виражений протианемічний ефект проявляють також препарати, що містять залізо, аскорбінову та фолієву кислоти (ферофол), аскорбінову кислоту та інші вітаміни (фенотек), а також амінокислоту серин (актиферин). Капсули і таблетки заліза слід ковтати не розжовуючи, пам'ятаючи про їх негативний вплив на зубну емаль.

Для швидкого насичення організму залізом використовують ін'єкційні препарати заліза, зокрема феррум лек – внутрішньом'язово (містить триосновне залі30 в комплексі з мальтозою) або внутрішньовенно (містить заліза сахарат).

У лікуванні нормобластної та інших анемій використовують також людський ре- комбінантний еритропоетин – комплекс глюкопротеїдів, здатних стимулювати проліферацію та диференціацію еритроцитів. Випускається у вигляді препаратів епостин альфа (епоген) та епоетин бета (рекормон).

Показання: нормобластна (залізодефіцитна) анемія різноманітної етіології. Препарати дво- і тривалентного заліза призначають усередину у таблетках, драже або капсулах після їди. їх потрібно запивати розведеною кислотою хлороводневою (10-15 крапель на 0,5 склянки води) чи одночасно приймати по 0,1-0,2 г кислоти аскорбінової для ліпшого всмоктування та засвоєння. Парентеральне введення препаратів заліза застосовують після резекції шлунка або тонкого кишечнику, при хронічному ентероколіті, неспецифічному виразковому коліті, синдромі порушеного всмоктування.

Протипоказання: виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, гастрит, ентерит, гемолітична анемія, гемосидероз, гострий нефроз.

Хворим на мегалобластну анемію призначають ціанокобаламін (віт. В12). Де кристалічний порошок рубіново-червоного кольору. У природі синтезується синьо- зеленими водоростями, актиноміцетами, бактеріями. В організмі людини і тварин синтезується мікрофлорою кишок. Надходить до організму з продуктами тваринного походження.

Фармакокінетика. У шлунку сполучається з гастромукопротеїдом (внутрішній фактор Касла), що запобігає поглинанню його мікрофлорою кишок. Комплекс га- стромукопротеїд-ціанокобаламін абсорбується у тонкій кишці незначною мірою. У кров ціанокобаламін надходить у вільному стані і з'єднується до 93 % з глобуліном. Із крові надходить у печінку, де перетворюється на активну форму – кобаламід. Незначна частина надходить у різні органи. Резерв ціанокобаламіну і його коферменту в печінці є достатнім для того, щоб задовольнити потребу в ньому протягом 2-3 років.

Виведення вітаміну при парентеральному введенні здійснюється більше ніж на 50 % нирками, а кишками лише на 6-7 %. Після перорального прийому нирками виділяється 1-2 %, тоді як більша частина виявляється у калі.

Фармакодинаміка. Стимулює перехід мегалобластного типу кровотворення в нормобластний, знижує процеси гемолізу. Еритропоетичний ефект ціанокобаламіну зумовлений впливом на процеси обміну. Він спільно з фолієвою кислотою бере участь у синтезі пуринових і піримідинових основ, внаслідок чого посилюється синтез нуклеїнових кислот. Активізує синтез білка метіоніну – донатора метильних груп, необхідних для гемопоезу. Бере участь в обміні жирів, зокрема, в синтезі мієліну та інших ліпопротеїнів, а також у вуглеводному обміні.

Показання: злоякісна мегалобластна анемія (авітаміноз В12), інші форми анемії, променева хвороба, трофічні й запальні захворювання центральної і периферичної нервової системи, реконвалесценція після тяжких виснажливих захворювань і травм.

Вводять під шкіру, внутрішньом'язово та внутрішньовенно по 0,1-0,5 мг.

Побічна дія: алергічні реакції, підвищена збудливість, тахікардія, біль у ділянці серця, ліпоїдна інфільтрація печінки.

Протипоказання: еритремія, тромбоемболія, не рекомендується змішувати в одному шприцеві з віт. В1 та В6, оскільки іон кобальту, який міститься у віт. В12, сприяє руйнуванню інших вітамінів.

Кислоту фолієву (віт. Вс) призначають хворим на мегалобластну анемію. Міститься в листках рослин. Вперше виділена в 1941 р., хімічну будову встановлено в 1945 р. Молекулу складають птеридин, параамінобензойна і глютамінова кислоти.

Фармакокінетика. У разі приймання всередину швидко і повністю абсорбується головним чином у дванадцятипалій кишці. У крові виявляється 92-98 % через 36 год. Майже 87 % міститься в еритроцитах, решта – у плазмі крові. Із крові надходить до печінки, в якій депонується і перетворюється на активні форми. Близько 50 % препарату виводиться нирками, решта – кишками.

Фармакодинаміка. В організмі кислота фолієва перетворюється на тетрагідрофо- лієву (її активну форму), яка бере участь у синтезі пуринових основ, необхідних для утворення РНК і ДНК, метіоніну, який відіграє суттєву роль у кровотворенні. Має ліпотропні властивості, знижуючи вміст жиру в печінці, регулює обмін і вміст холіну в плазмі й печінці.

Показання: мегалобластна анемія (разом з ціанокобаламіном), спру, макроцитарна анемія аліментарного походження, лейкопенія, хронічний гепатит, хвороба Боткіна. Призначають усередину.

Гіпопластична й гемолітична форми анемії важко піддаються лікуванню. Важ ливо з'ясувати й усунути етіологічний чинник. Із лікарських засобів призначанні ціанокобаламін, кислоти фолієву, аскорбінову, нікотинову, інші вітаміни – тіамін рибофлавін, чіридоксин. Призначають також переливання крові, пересадку кісткового мозку.

Для лікування хворих на анемію широко використовують фітотерапію. Рослини та їх препарати багаті на різноманітні біологічно активні речовини, мікроелементи. Вони підвищують стійкість до несприятливих впливів, загальну активність організму і гемопоез.

Суниці лісової плоди містять кислоти аскорбінову і фолієву, пектини, цукри, солі заліза, кобальту, кальцію, мангану, фосфору та ін.

Смородини чорної плоди містять кислоту аскорбінову, рутин, тіамін, каротин, пектини, цукри, органічні кислоти, калій і залі30 (майже 10 мг у 100 г) та ін.

Плоди суниці лісової і смородини чорної використовують у натуральному вигляді, сиропах, компотах та ін.

Шипшини плоди містять кислоту аскорбінову, рутин, рибофлавін, філохінон, токоферол, органічні кислоти, пектини, цукри, флавонові глікозиди, солі заліза, мангану, магнію та ін. Застосовують головним чином у вигляді настою 1:20.

Лікарські засоби, що пригнічують еригропоез

Препарати даної групи застосовують при поліцитемії (еритремії). Вони викликають зниження кількості еритроцитів та тромбоцитів. З цією метою використовують розчин натрію фосфату, міченого 32Р, який вводять усередину або внутрішньовенно та дозують у мілікюрі.

Стимулятори лейкопоезу

Порушення лейкопоезу, які супроводжуються зменшенням кількості лейкоцитів, можуть виникати внаслідок токсичної дії на кістковий мозок великих доз отруйних і лікарських речовин (бензол, арсен, протипухлинні засоби, похідні піразолону та ін.), іонізуючого випромінювання тощо. Лейкопенія може виникнути у випадках підвищеної загибелі лейкоцитів внаслідок впливу антилейкоцитарних антитіл, котрі можуть утворюватися під впливом інфекцій, повторного введення деяких лікарських засобів (ненаркотичні анальгетики, діакарб, сульфаніламіди, похідні фенотіазину, тубазид, стрептоміцин та ін.). Тяжчим є перебіг лейкопенії, яка виникла внаслідок променевих уражень, та аліментарно-дистрофічної.

Розвиток агранулоцитозу пов'язують із порушенням синтезу нуклеїнових кислот і білка, які необхідні для побудови клітин. Тому як неспецифічні стимулятори лейкопоезу можна використовувати андрогени, які мають анаболічні властивості, кислоту фолієву, ціанокобаламін, піридоксин та ін. Застосовують і спеціально створені стимулятори лейкопоезу – похідні піримідину, деривати нуклеїнових кислот. Перші дослідження впливу їх на процеси регенерації і лейкопоез виконані М. В. Лазарєвим та його учнями.

Натрію нуклеїнат – застосовують головним чином як стимулятор лейкопоезу. При внутрішньом'язових ін'єкціях (5-10 мл 2 чи 5 % розчину) може виникати біль у місці введення, брадикардія, задишка.

Метилурацил – активує ферменти клітин, стимулюючи синтез піримідинових основ, посилює ріст і розмноження клітин, прискорюючи процеси репарації, стимулює лейкопоез, вироблення антитіл, інтерферону, має протизапальні властивості. Підвищує стійкість організму до крововтрати і кисневої недостатності.

Показання: лейкопенія, агранулоцитоз, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, повільнозаживаючі рани, опіки, переломи кісток, хронічний панкреатит.

Призначають усередину по 0,5 г 3-4 рази на день і місцево у 5-10 % мазях.

Аналогічно діє пентоксил (4-метил-5-оксиметилурацил), який в організмі перетворюється на метилурацил.

Призначають усередину по 0,2-0,4 г 3-4 рази на день у тих самих випадках, що й метилурацил. Може викликати диспепсичні явища внаслідок подразної дії, тому його слід приймати після іди.

В останні роки методом генної інженерії створено рекомбінантні людські коло- нієстимулюючі фактори. Ленограстим (граноцит) – глікопротеїд, який стимулює лейкопоез та має диференціюючу дію на клітини-попередники нейтрофільного ряду. Введення його в організм веде до наростання числа активних нейтрофілів у периферичній крові.

Показання: профілактика і лікування пригнічення лейкопоезу різної етіології, апластична анемія, комплексне лікування хворих на СНІД.

Лікарські засоби, що пригнічують лейкопоез

Найчастіше викликають пригнічення лейкопоезу протипухлинні засоби (цитостатики) – меркаптопурин, метотрексат, тіофосфамід та ін. (див. розділ 13).

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >