< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Показання та протипоказання для призначення ЗПТ

Показаннями для включення у програму реабілітації з використанням ЗПТ хворих на ВІЛ/СНІД, які потребують ВААРТ, є:

  • - синдром залежності від опіоїдів (в активній фазі), встановлений за критеріями МКХ-10;
  • - здатність дати інформовану згоду;
  • - відсутність протипоказань.

ЗПТ опіатними агоністами протипоказана при наявності наступних станів:

  • - декомпенсована печінкова недостатність (при застосуванні опіатних агоністів може розвинутись печінкова енцефалопатія);
  • - алергія або гіперчутливість до метадону, бупренорфіну, або одного з інших компонентів лікарської форми.

Також, виробники ЗП вказують, що ЗПТ може бути протипоказана особам з дихальною недостатністю, травмами голови, підвищеним внутрішньочерепним тиском, виразковим колітом.

Порядок включення пацієнтів до програм ЗПТ

До початку програми ЗПТ кандидат має отримати повну інформацію із роз'ясненням його прав, головної мети і процедур ЗПТ. На першому етапі пацієнт оглядається лікарем КРП для діагностики синдрому залежності від опіоїдів в активній фазі на підставі збору анамнезу, огляду, за необхідності проведення уриноконтролю на наявність опіоїдів або системного налоксонового тесту. Після цього пацієнт отримує консультацію соціального працівника, під час якої детально інформується про властивості програми ЗПТ, її правила, права та обов'язки пацієнтів і персоналу, процедури утримання в програмі та виписки з неї.

Для включення до програми ЗПТ пацієнт має надати поінформовану згоду на участь у програмі замісної підтримувальної терапії (наведено у додатку 1), отримати інформаційний листок "Про програму замісної підтримувальної терапії метадоном або бупренорфіном" (наведено у додатку 1).

Включення пацієнтів у програму ЗПТ здійснюється Комісією з доцільності призначення наркотичних засобів за поданням лікаря КРП. На засідання комісії подають паспорт пацієнта (або, за його відсутності, інший документ, що засвідчує особу), записи лікаря та соціального працівника із обґрунтованим діагностичним рішенням, дані лабораторних досліджень, якщо вони проводились, та письмову заяву пацієнта. Комісія має право, за необхідності, викликати пацієнта для додаткового огляду. Стосунки пацієнта і персоналу програми оформлюються спеціальним терапевтичним контрактом, де зазначений порядок лікування, вимоги до пацієнта і персоналу, а також порядок добровільної або адміністративної виписки (наведено у додатку 2). Клієнти програми проходять стандартне медичне обстеження.

На кожного учасника ЗПТ лікар заводить амбулаторну карту затвердженого зразку, де веде свої записи (наведено у додатку 3). Пацієнти отримують спеціальне посвідчення учасника програми ЗПТ, яке може їм допомогти у випадках спілкування із представниками правоохоронних органів (наведено у додатку 4).

Початкова індукція, визначення підтримувальної дози замісних препаратів та засоби контролю

В процесі підтримувальної терапії виділяють три фази: індукції, стабілізації і підтримувальна.

Початкова індукція метадону

Індукція - це процедура призначення і перша фаза регулярного прийому замісного препарату під безпосереднім медичним наглядом. Найбільш поширеним та зручним методом початкової індукції є призначення перших доз метадону в амбулаторних умовах. В особливих випадках, наприклад, якщо існують фактори, що підвищують ризик передозування, метадонова індукція може проводитися в умовах стаціонару. Тривалість госпіталізації при проведенні індукції, як правило, становить 3-5 днів.

При проведенні індукції метадоном треба керуватись загальним положенням: "start low, go slow but aim high" ("починай низько, крокуй повільно, але прагни високо"). Оцінки ступеня залежності і толерантності ненадійні і ніколи не повинні бути основою для визначення початкових доз метадону, які, при невірній оцінці, можуть викликати передозування. Первинна доза повинна бути у межах 10-30 мг. Підвищення дози протягом першого дня можливо тільки через 3-4 години після першого прийому, при збереженні симптомів відміни опіоїдів. Додаткова доза складає 5-10 мг, а через 3 години можна додати ще 5 мг. Впродовж цього часу пацієнт повинен знаходитися під контролем. Сумарна доза в перший день не повинна перевищувати 40 мг. Необхідно пам'ятати, що передозування метадоном представляє велику небезпеку, але, з іншого боку, недостатня доза є неефективною. Пацієнт має бути поінформований, що метадон при пероральному прийомі досягає максимальної концентрації через 4 години. Тобто, якщо він, відчуваючи після прийому препарату ознаки синдрому відміни, прийме нелегальний наркотик він може викликати передозування.

Першочерговим завданням першого етапу індукції є усунення синдрому відміни опіоїдів. Враховуючи те, що концентрація метадону в організмі та суб'єктивний ефект будуть зростати протягом перших 3-4 днів навіть при постійній дозі, підвищувати дозу з 2-го по 3-й день не рекомендується. Виключення можливо тільки якщо у пацієнта спостерігаються прояви ГАС на висоті дії метадону (3-4 години після вживання). З 4-го дня можна підвищувати дозу на 5-10 мг щоденно, але так, щоб підвищення складало не більше 20 мг за тиждень.

Стабілізація досягається тоді, коли пацієнт не відчуває ані проявів ГАС, ані седативного ефекту протягом 24 годин після отримання денної дози. Зазвичай цей процес бере 7-14 днів із середньою дозою 60 мг/добу. Потрібно проінформувати пацієнта що стабілізація не виникає за 1 -2 дні, щоб він знав, чого очікувати.

Початкова індукція бупренорфіну

Найбільш поширеним та зручним методом є амбулаторне проведення індукції. Для цього лікар повинен добре орієнтуватись в проявах симптомів абстиненції та інтоксикації, та ретельно дотримуватись стандартів дозування. Оскільки бупренорфін є частковим антагоністом, він може, також як і налоксон або налтрексон, викликати преципітацію (прояв) симптомів відміни. Щоб уникнути цього, варто починати терапію не раніше ніж через 12 годин після останнього прийому короткодіючого опіату. Найкраще призначати бупренорфін з появою початкових симптомів ГАС, тоді антагоністична дія препарату буде мінімальною.

Починати, з погляду безпеки, краще з дози 4 мг, а якщо є сумніви щодо толерантності пацієнта, то 2 мг. Підвищення дози при збереженні симптомів відміни опіоїдів можливе лише через 1 - 2 години після першого прийому. Нарощувати дозу слід по 2 - 4 мг. Зазвичай, доза 8 мг в перший день є достатньою, але в будь-якому випадку в перший день вона не повинна перевищувати 16 мг. Наступного дня, якщо у пацієнта знову спостерігаються симптоми відміни, дозу можна підвищувати кроками по 2 - 4 мг, але не більш ніж на 16 мг за день. Таким же чином діють на третій день. В більшості пацієнтів, доза отримана на третій день вже здатна повністю блокувати симптоми відміни на 24 години, та є остаточною.

Коли пацієнт має високу толерантність до опіоїдів і безпосередньо перед початком терапії вживав високі дози нелегальних наркотиків (у перерахунку на героїн від 200 мг та вище) треба бути готовим до того, що терапевтичні дози бупренорфіну не знімуть усіх проявів ГАС. У подібних випадках існує практика переведення пацієнта на метадон. Якщо це неможливо, йому можуть запропонувати або потерпіти кілька днів, поки симптоми ГАС втратять інтенсивність, на це зазвичай потрібно 3-4 дні, або самостійно поступово зменшити дозу звичного наркотику перед початком лікування.

Фаза стабілізації - етап визначення підтримувальної дози замісного препарату. Зазвичай, він триває від 1 тижня до 1,5 місяця. Завдання полягає у подоланні потягу до нелегальних наркотиків та досягнення ефекту "блокади".

Під час терапії метадоном належна доза препарату блокує гострі ейфоричні відчуття у разі вживання пацієнтом нелегальних опіоїдів. Передбачається поступове збільшення дози на 5-10 мг на день, але не більше 20 мг протягом тижня. Індивідуальна доза залежить від багатьох факторів: індивідуального метаболізму, функціонального стану печінки, паралельного прийому інших лікарських засобів, що впливають на обмін метадону тощо.

Оптимальний діапазон для більшості хворих коливається в межах 60-120 мг/добу (рівень доказовості - А). Для деяких пацієнтів будуть достатніми і менші дози (40-60 мг), інші по своєму стану мають потребу в 140-180 мг.

Призначення високих доз метадону (120 мг та більше) може бути потрібно для деяких пацієнтів, які мають дуже високу толерантність до опіоїдів, або мають природньо прискорений метаболізм метадону. Прискорення метаболізму може виникати вторинно - внаслідок застосування деяких медичних препаратів (див. табл. 5 та 6 п. 5.5.1., табл. 7 п. 5.5.2.). Якщо таких чинників не зафіксовано, підвищення дози більше 120 мг має бути обумовлено наявністю симптомів, що регулярно з'являються та мають об'єктивний характер.

Під час терапії бупренорфіном поступово збільшують дозу на 4 мг на день, але не більше за 8 мг. Оптимальний діапазон для більшості хворих коливається в межах 8-16 мг на добу (рівень доказовості - А). Для деяких пацієнтів буде достатньо і меншої дози (4-6 мг), інші за своїм станом потребують 24-32 мг.

Показником стабілізації є задовільне самопочуття, відсутність ознак ГАС і побічних ефектів від прийому препаратів ЗПТ, відмова пацієнта від прийому нелегальних наркотиків і ризикованої поведінки.

Завдяки клініко-фармакологічним особливостям бупренорфіну, збільшення дози у стабільних пацієнтів викликає не підсилення ефекту, а продовжує її дію. Це дає змогу застосовувати бупренорфін через день або 4- рази на тиждень у вигляді подвійних доз. Умовами для застосування таких схем є попередня стабілізація на одинарній дозі за звичайною схемою, відсутність ознак вживання наркотиків, психотропних речовин або алкоголю та добре самопочуття та сон на другий день після прийому подвійної дози. Приклади 4-денної схеми: Пн, Ср, Сб (подвійні дози) + Пт (одинарна доза) або Пн (одинарна доза) + Вт, Чт, Сб (подвійні дози).

Важливим фактором терапії є ретельний моніторинг стану пацієнтів, який здійснюється персоналом КРП. За наявності специфічних ознак (інтоксикація, ГАС, супутні захворювання тощо) медсестра перед видачею чергової дози скеровує пацієнта на огляд до лікаря. Окрім того, обов'язковим є огляд лікаря у випадку пропуску попереднього візиту.

Для об'єктивізації моніторингу передбачено проведення рандомізованого або спрямованого уриноконтролю на наявність опіоїдів, бензодіазепінів, барбітуратів, амфетамінів. Рандомізоване обстеження полягає у призначенні дослідження усім пацієнтам щонайменше 1 раз на місяць протягом перших трьох місяців лікування, у подальшому - 1 раз на квартал. При підозрі щодо вживання нелегальних наркотиків проводять спрямований уриноконтроль позачергово. Процедура забору сечі виконується із дотриманням етичних норм, забезпечуючи при цьому достовірність результатів. Лабораторний аналіз здійснюється за допомогою швидких (стрічкових) тестів або методом тонкошарової хроматографії. На даному етапі не існує доказів, що тести на вживання нелегальних наркотиків підвищують ефективність лікування в програмах ЗПТ.

У випадку виявлення ознак інтоксикації депресантом ЦНС, у тому числі алкоголем, чергова доза препарату не видається, рекомендується повторне відвідування. Якщо під час повторного візиту спостерігаються залишкові ознаки інтоксикації, призначається половинна доза препарату ЗПТ. Процедура та зміни дози повинні бути зареєстровані документально лікарем.

Тривалість підтримувальної фази визначається станом пацієнта, його мотивації, готовності до детоксикації та повної відмови від наркотиків.

Рекомендована тривалість підтримуючого етапу повинна становить щонайменше 1 рік. Більшість пацієнтів продовжують мати користь від лікування протягом багатьох років (до 20 і більше). Тривалість лікування визначається станом пацієнта, а також його готовністю до детоксикації та повної відмови від наркотиків. Пацієнту можна пропонувати детоксикацію та відмову від лікування замісними препаратами за умов досягнення їм фізичної, психологічної та соціальної стабілізації, а також достатньої мотивації, Беручи до уваги той факт, що наркозалежність є хронічним рецидивуючим захворюванням продовження лікування є більш ефективною стратегією ніж детоксикація та його припинення.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >