< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Неефективність АРТ

Відповідь на АРТ можна оцінити за регресуванням клінічних симптомів, збільшенням кількості CD4 клітин, та зниженням рівня вірусного навантаження через 24 та 48 тижнів від початку ВААРТ. У зв'язку з вищезазначеним виділяють клінічну, імунологічну та вірусологічну неефективність. Детально оцінка відповіді на АРТ та показання до зміни схеми терапії представлено в Клінічному протоколі антиретровірусної терапії дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ № 658 від 04.10.06 та наведено у додатку 15.

Неефективність терапії необхідно диференціювати із синдромом відновлення (реконституції) імунної системи, що може виникати протягом перших трьох місяців ВААРТ. Цей синдром є результатом запальної реакції на опортуністичну інфекцію, що перебігала субклінічно на тлі вираженого імунодефіциту.

Гепатотоксичність АРВ-препаратів

  • • Гепатотоксичність НІЗТ описана для зидовудину, диданозину та ставудину у вигляді гепатомегалії, підвищення активності печінкових ферментів та/або лактацидозу. Абакавір, ламівудин, емтрицитабін, тенофовір. також можуть викликати вказані ефекти, але набагато рідше та менш виражені. Необхідно уникати схем терапії, що містять комбінації ставудин + диданозин та зидовудин + диданозин.
  • • Гепатотоксичність ННІЗТ пов'язана передусім з невірапіном, проте описана і для ефавірензу. За можливості, особливо у СІН, варто уникати призначення невірапіну. Жінки та чоловіки з високою кількість CD4 лімфоцитів (більше 250

та 400 кл/мкл відповідно) мають підвищений ризик гепатотоксичності (аж до летальних наслідків після прийому невірапіну).

  • • ІП мають помірну гепатотоксичність. Зокрема, високі дози ритонавіру (>1000 мг на добу) можуть бути дуже токсичними. На сьогодні ритонавір не застосовується у високих дозах, але обов'язково застосовується у низьких дозах в якості підсилювача (бустеру) інших ІП. На відміну від гепатотоксичного ефекту ННІЗТ, котрий проявляється у перші тижні прийому, гепатотоксичність ІП може розвинутися у будь-який період лікування. У випадку декомпенсованого захворювання печінки визначити оптимальну дозу ІП важко; рекомендований моніторинг концентрації препарату у сироватці.
  • • Незважаючи на високу поширеність гепатотоксичності АРВ-препаратів, у 90% ВІЛ-інфікованих пацієнтів, незалежно від наявності ко-інфекції з гепатитом, лікування не викликає важкого ураження печінки.

Прихильність до лікування

Важливою умовою успішного лікування є дотримання режиму терапії, оскільки невиконання рекомендацій призводить до раннього розвитку резистентності до АРВ-препаратів, збільшення вірусного навантаження з наступним погіршенням імунологічних та клінічних показників. Для оптимального зниження вірусного навантаження необхідно, щоб пацієнт приймав не менше 95% призначених доз АРВ-препаратів.

Через необхідність суворого дотримання режиму терапії склалося хибне уявлення, що СІН не можуть бути кандидатами для ВААРТ. Цю категорію пацієнтів виключають з програм лікування, у той час як дослідження показують, що :

  • - відсоток пацієнтів, які не дотримуються режиму лікування, однаковий серед СІН, які отримують ЗПТ, та інших груп пацієнтів;
  • - частота розвитку резистентності до АРВ-препаратів у СІН не вище, ніж у інших пацієнтів.

СІН, які отримують кваліфіковану допомогу та адекватну підтримку досвідченого персоналу, здатні виконувати режим ВААРТ та досягти таких самих успішних клінічних результатів, що й ВІЛ-інфіковані пацієнти, які не вживають наркотиків. Зокрема, показано, що участь у програмах ЗПТ метадоном сприяє високій прихильності пацієнтів до ВААРТ.

Чинники, які впливають на формування та дотримання прихильності

На прихильність до ВААРТ можуть впливати різні чинники. Медичні:

  • • токсичність та побічні ефекти АРВ-препаратів, взаємодія з іншими препаратами;
  • • гепатотоксичність, частота якої у СІН значно вища, ніж у інших пацієнтів;
  • • важкі опортуністичні інфекції;
  • • супутні психічні розлади, особливо депресія.

Індивідуальні:

  • • продовження вживання наркотиків або рецидиви вживання;
  • • прийом алкоголю або множинна наркотична залежність;
  • • відсутність життєвих перспектив та мотивації;
  • • серйозні життєві проблеми та кризи;
  • • побічні ефекти АРВ-препаратів або характер їх сприйняття;
  • • очікування стосовно ефективності терапії (у пацієнта або медпрацівника).

Пов'язані з організацією медичної допомоги:

  • • стигматизація та дискримінація в медичних закладах;
  • • негативний вплив медичної допомоги через недоброзичливе відношення або низький рівень медичних послуг;
  • • недоступність або незручність роботи наркологічних закладів;
  • • погана координація роботи медичних та немедичних служб або її відсутність;
  • • відсутність спадковості та послідовності надання медичної допомоги;
  • • впевненість персоналу, який надає послуги, що СІН не здатні дотримуватися режиму ВААРТ.

Соціальні:

  • • бездомність, відсутність сімейної та громадської підтримки;
  • • безробіття;
  • • громадське осудження та дискримінація;
  • • обмежувальний характер законодавства та політики.

Моніторинг прихильності до ВААРТ

Моніторинг прихильності медичним персоналом є вирішальним чинником, що забезпечує ефективність лікування. Просвітницька робота і консультування за принципом „рівний-рівному" є надзвичайно важливим та корисним для забезпечення прихильності до лікування.

  • - Варто визначити готовність пацієнта (і/чи підготувати його) до початку лікування.
  • - Лікар повинен розраховувати кількість кожного препарату на 1 місяць.
  • - У початковий період АРТ препарати доцільно видавати на 2 тижні.
  • - Рекомендувати пацієнту приносити із собою залишок препаратів на кожен візит до лікаря.
  • - Рекомендувати пацієнту використовувати для нагадування допоміжні засоби і пристрої: спеціальні контейнери, картинки, календарі, сигналізатори.
  • - Організувати зручний для пацієнта графік відвідувань медичного закладу, чіткі процедури видачі препаратів АРТ.
  • - Забезпечити пацієнту комплексну допомогу з максимальним спектром найнеобхідніших послуг, в тому числі, скерувань до інших медичних закладів.
  • - Застосування терапії під безпосереднім наглядом є дуже привабливим вибором у організації видачі препаратів ВААРТ ВІЛ позитивним СІН в програмах ЗПТ. Це дозволяє стабілізувати ритм життя і зменшити (або припинити) незаконне використання наркотиків, організувати щоденну видачу АРВ-препаратів. Можливо при застосуванні режимів ВААРТ з однократним прийомом.
  • - Можна організувати видачу препаратів ВААРТ для СІН не лише в програмах ЗПТ, але й інших проектах зменшення шкоди, як програми обміну голок, реабілітаційні програми тощо.
 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >