Метадон та інші препарати
Описано випадки взаємодії метадону або АРВ-препаратів з іншими препаратами, котрі використовуються для лікування супутньої патології, зокрема психічних розладів та туберкульозу. У випадку призначення цих препаратів лікарі можуть використовувати наступну таблицю
Таблиця 6. Взаємодія меж метадоном, АРВ-препаратами та іншими засобами
Препарат |
Группа, застосування |
Взаємодія з метадоном |
Взаємодія з АРВ-препаратами |
Алпразолам (бензодіазепін) |
Транквілізатор |
Непередбачувана взаємодія. Додаткове пригнічення ЦНС, можлива сильна загальмованість. |
Кліренс алпразолама знижується на 41%. Варто уникати одночасного призначення деяких бензодіазепінів (алпразолам, мідазолам, триазолам) з усіма ІП та ефавірензом. |
Вальпроєва кислота |
Протисудомний засіб |
Не повідомлялось. |
У доклінічних дослідженнях виявлено зниження рівня зидовудину. |
Дезипрамін |
Трициклічний антидепресант |
Непередбачувана взаємодія. Можливе підвищення токсичності трициклічного антидепресанта. Викликає порушення ритму серця, з метадоном використовується з обережністю. |
Кліренс дезипраміну знижується на 59%. |
Звіробій (Hypericum perforatum) |
Антидепресант |
Описано суттєве зниження рівня метадону. |
Рівень індинавіру знижується на 57%. Можливе зниження активності нелфінавіру та розвиток резистентності. Може знижуватися рівень саквінавіру та інших ІП |
Сертралін |
Лікування депресії та неврозу нав'язливого стану |
Підвищення рівня метадону на 26% без посилення побічних ефектів. Викликає порушення серцевого ритму, з метадоном призначають з обережністю. |
Не вивчалось або не повідомлялось. |
Флуоксетин |
Лікування депресії та неврозу нав'язливого стану |
В доклінічних дослідженнях показано зниження рівня метадону. Викликає порушення серцевого ритму, з метадоном призначають з обережністю. |
Рівень ритонавіру підвищується на 19%. |
Флувоксамін |
Лікування депресії та неврозу нав'язливого стану |
Описано підвищення рівня метадону. |
Не повідомлялось. |
Карбамазепін |
Протисудомний засіб |
Знижує рівень метадону. Може викликати опіоїдну абстиненцію. Інколи необхідно підвищити дозу метадону. Необхідно розглянути можливість заміни карбамазепіну на вальпроєву кислоту. |
Рекомендований моніторинг побічних ефектів та корекція доз. |
Інтерферон-альфа + рибавірин |
Лікування гепатиту С |
Побічні ефекти можуть імітувати опіоїдну абстиненцію При одночасному прийомі пегінтерферону-альфа 2а і метадону, рівень останнього підвищується на 10-15%. Клінічна значимість невідома. Рекомендують контроль симптомів токсичності метадону. |
Лікування гепатиту С може посилювати токсичність деяких АРВ-препаратів. |
Рифабутин |
Протитуберкульозний засіб. Лікування туберкульозу. |
Рівень метадону не змінюється. Слабо виражені симптоми абстинентного синдрому. |
Існують певні взаємодії з ІП, проте рифабутин має переваги перед рифампіцином, рекомендують моніторинг побічних ефектів та корекцію доз. |
Рифампіцин (Рифампін) Рифампін/ ізоніазид |
Протитуберкульозний засіб. Лікування туберкульозу. |
Можливе різке зниження рівня метадону (на 33-68%). Може викликати абстиненцію. Інколи необхідно підвищити дозу метадону. |
Протипоказано спільне призначення рифампіцину з лопінавіром, нелфінаві-ром і саквінавіром. Рифабутин може бути альтернативою (окрім саквінавіру). |
Сілденафіл |
Лікування еректильної дисфункції |
Не повідомлялось. |
Сілденафіл не впливає на ІП. Ритонавір підвищує рівень сілденафілу у 10 разів, саквінавір в 3 рази. Застосовувати з обережністю, контролювати побічні ефекти. |
Фенітоїн |
Протисудомний засіб |
Зниження рівня метадону, часто різке. Може викликати абстиненцію. Інколи необхідно підвищити дозу метадону. |
Існують певні взаємодії. Рекомендований моніторинг побічних ефектів та корекція доз. |
Фенобарбітал (барбітурат) |
Протисудомний, снодійний засіб |
Зниження рівня метадону, часто різке. Може викликати абстиненцію. Інколи необхідно підвищити дозу метадону. |
Є індуктором ЄУР3Л4. Необхідно уникати спільного призначення з препаратами, що активують ЄУР3Л4 (ефавіренз, невірапін). Може знижуватися концентрація нелфінавіру |
Флуконазол |
Протигрибковий препарат |
Підвищення рівня метадону (35%). Клінічна значимість невідома, описано випадки вимушеного зниження дози. Ознак токсичності метадону не описано. Інші азольні протигрибкові антибіотики, наприклад ітраконазол, кетоконазол, вориконазол, можуть викликати токсичність опіоїдів. |
Взаємне пригнічення деяких азольних протигрибкових антибіотиків та ІП. Рекомендований моніторинг побічних ефектів та корекція доз. При застосуванні ННІЗТ описана токсичність та зниження протигрибкового ефекту. |
Бупренорфін та АРВ-препарати
Взаємодія АРВ-препаратів з бупренорфіном вивчена гірше ніж з метадоном. Похідні морфіну та антагоністи опіоїдних рецепторів, такі як налтрексон, не призначають разом з бупренорфіном через частковий антагоністичний ефект. У деяких випадках на фоні прийому бупренорфіна зареєстровано підвищення активності печінкових ферментів (АСТ, АЛТ). Варто зазначити, що підвищення активності трансаміназ було незначним та спостерігалось після тривалого прийому бупренорфіну у пацієнтів з гепатитом. Оскільки бупренорфін метаболізується за допомогою ізоферментів СУР3Л4, необхідно з обережністю призначати інші лікарські засоби, що взаємодіють з цими ізоферментами (невірапін, ефавіренз і ритонавір). Проте клінічних даних для підтвердження цього поки немає. На сьогоднішній день дані про взаємодію бупренорфіна з АРВ-препаратами обмежені. Стосовно ефавіренза та зидовудину є дані, що:
- - у випадку спільного призначення ефавірензу та бупренорфіну рівень останнього знижується, проте симптомів абстиненції не спостерігається;
- - поєднання зидовудину з бупренорфіном не викликає абстиненції, рівень зидовудину не підвищується на відміну від його використання з метадоном.
Бупренорфін може взаємодіяти з наступними препаратами:
- • інгібіторами цитохрому Р450 3Л4, такими як флуконазол і макролідні антибіотики;
- • індукторами цитохрому Р450, такими як фенобарбітал, карбамазепін, фенітоїн та рифампіцин;
- • транквілізаторами, наприклад, бензодіазепінами.
Лікування бупренорфіном під безпосереднім наглядом можна використовувати для контролю ВААРТ, проте для частини пацієнтів достатньо приймати бупренорфін раз на два-три дні, що може ускладнювати організацію прийому АРТ під безпосереднім наглядом. Медичні працівники повинні знати, що СІН можуть розчиняти сублінгвальні таблетки бупренорфіну та використовувати для ін'єкцій, є декілька повідомлень про випадки гепатиту серед СІН, які використовували такий метод введення бупренорфіну.
Нелегальні/рекреаційні наркотики та АРВ-препарати
Між АРВ-препаратами і психоактивними речовинами, що використовуються з немедичною метою, можливі взаємодії. Це може мати серйозні клінічні наслідки стосовно ефективності та безпечності ВААРТ. ІП та ННІЗТ пригнічують або стимулюють ферментну систему цитохрома Р450 в печінці, впливаючи на метаболізм бензодіазепінів, амфетамінів та опіоїдів.
Бензодіазепіни
- • мідазолам, триазолам, алпразолам, флунітразепам і інші бензодіазепіни, метаболізм яких залежить насамперед від СУР3Л4, можуть взаємодіяти з ІП та іншими АРВ-препаратами, які пригнічують СУР3Л4, що викликає сонливість, спутаність свідомості або парадоксальну агресію;
- • невірапін, підвищуючи активність СУР3Л4, може провокувати симптоми абстиненції та необхідність підвищення дози бензодіазепінів (передозування);
- • для бензодіазепінів, у метаболізмі яких СУР3Л4 відіграє несуттєву роль (лоразепам, оксазепам, темазепам та діазепам), не описано взаємодії з АРВ-препаратами.
Кокаїн
Кокаїн вживають самостійно або у поєднанні з іншими психоактивними препаратами. Розуміння процесів, які відбуваються з кокаїном, важливо для призначення ВААРТ:
- • перетворення кокаїну в норкокаїн (активний гепатотоксичний метаболіт) відбувається за участі СУР3Л4;
- • ІП та інші препарати, що пригнічують активність СУР3Л4, можуть викликати летальне передозування кокаїну;
- • невірапін, стимулюючи цей фермент, може викликати накопичення гепатотоксичного метаболіта кокаїну.
Амфетамін, метамфетамін та 3,4-метилендіоксиметамфетамін (МДМА)
- • вказані речовини метаболізуються переважно за допомогою ізофермента CYP2D6;
- • деякі ІП, особливо ритонавір, можуть пригнічувати активність СУР2Б6 і таким чином підвищувати токсичність амфетамінів. Описано летальні випадки в результаті взаємодії МДМА та ритонавіру.
Опіоїди включно з героїном, кодеїном, морфіном та іншими анальгетиками
• взаємодія АРВ-препаратіов з опіоїдами відбувається так само, як з метадоном. Тому ННІЗТ та деякі ІП можуть викликати опіоїдну абстиненцію та зниження знеболюючого ефекту.
Тетрагідроканнабінол (ТГК) — основний активний компонент продуктів коноплі
- • інформації про взаємодію ТГК з АРВ-препаратами небагато;
- • дослідження впливу ТГК на ВААРТ не виявило клінічно значимих змін рівня індинавіру та нелфінавіру в плазмі;
- • призначення сильних інгібіторів СУР3Л4 (наприклад ІП або Ефавірензу) може привести до посилення та подовження ефекту ТГК.
Інші психоактивні засоби, що можуть використовуватися з немедичною метою
- • гамма-гідроксибутират натрію ("рідкий экс") проявляє токсичність при поєднанні з ритонавіром та саквінавіром;
- • кетамін може пригнічувати СУР3Л4 та посилювати побічні ефекти АРВ-препаратів;
- • метаболізм фенциклідину відбувається переважно за участю СУР3Л4, тому ІП можуть підвищувати ризик токсичності цього препарату.
У таблиці 7 коротко описана взаємодія психоактивних та АРВ-препаратів. Наведено також основний шлях метаболізму у печінці. Проте варто зазначити, що у метаболізмі кожного препарату задіяні і інші ферментні системи.
Таблиця 7. Взаємодія психоактивних речовин та АРВ-препаратів
Допомога у дотриманні режиму лікування
Допомога у дотриманні режиму лікування та контроль повинні бути частиною щоденної клінічної роботи медичних та немедичних працівників, які надають допомогу ВІЛ-інфікованим пацієнтам. Надзвичайно важливим чинником тривалого імунологічного та вірусологічного ефекту терапії є дотримання режиму терапії, особливо протягом перших 4-6 місяців лікування. Незначні відхилення у прихильності до терапії (88-99%) у подальшому менше впливають на результат лікування. З цією метою доцільно використовувати перелік заходів для підвищення прихильності до лікування, але максимум зусиль необхідно зосередити на заходах, які проводяться у перші місяці ВААРТ.
Консультуючи СІН з питань прихильності, медичний (соціальний) працівник повинен переконатися, що пацієнт:
- - має психологічну та практичну підтримку у щоденному житті;
- - адаптував режим терапії до свого розпорядку дня;
- - розуміє, що недотримання рекомендацій загрожує розвитком резистентності та неефективності лікування;
- - знає, що необхідно приймати усі призначені дози препаратів;
- - не приховує і не соромиться приймати препарати у присутності сторонніх осіб;
- - своєчасно приходить на прийом;
- - поінформований про можливу взаємодію та побічні ефекти АРТ, замісної терапії та нелегальних наркотиків;
- - знає симптоми та ознаки, які потребують негайного звернення до лікаря. Додатковими заходами, які сприяють прихильності у СІН, є:
- • лікування депресії;
- • усунення небажаної взаємодії препаратів та корекція доз;
- • видача ліків невеликими порціями через короткі інтервали часу, для того, щоб:
- o виявити пропуски прийому до моменту формування резистентності; o передбачити переривання терапії та нецільове використання препаратів;
- • прийом АРВ-препаратів під безпосереднім наглядом, особливо у випадку одночасного лікування наркозалежності.
Доцільно призначати антиретровірусні лікарські засоби, що приймаються один раз на день, схеми лікування, які потребують прийому невеликої кількості таблеток, застосування лікарських засобів в комбіупаковці та використання комбінацій фіксованих доз препаратів в одній таблетці.