Метадон та інші препарати

Описано випадки взаємодії метадону або АРВ-препаратів з іншими препаратами, котрі використовуються для лікування супутньої патології, зокрема психічних розладів та туберкульозу. У випадку призначення цих препаратів лікарі можуть використовувати наступну таблицю

Таблиця 6. Взаємодія меж метадоном, АРВ-препаратами та іншими засобами

Бупренорфін та АРВ-препарати

Взаємодія АРВ-препаратів з бупренорфіном вивчена гірше ніж з метадоном. Похідні морфіну та антагоністи опіоїдних рецепторів, такі як налтрексон, не призначають разом з бупренорфіном через частковий антагоністичний ефект. У деяких випадках на фоні прийому бупренорфіна зареєстровано підвищення активності печінкових ферментів (АСТ, АЛТ). Варто зазначити, що підвищення активності трансаміназ було незначним та спостерігалось після тривалого прийому бупренорфіну у пацієнтів з гепатитом. Оскільки бупренорфін метаболізується за допомогою ізоферментів СУР3Л4, необхідно з обережністю призначати інші лікарські засоби, що взаємодіють з цими ізоферментами (невірапін, ефавіренз і ритонавір). Проте клінічних даних для підтвердження цього поки немає. На сьогоднішній день дані про взаємодію бупренорфіна з АРВ-препаратами обмежені. Стосовно ефавіренза та зидовудину є дані, що:

• - у випадку спільного призначення ефавірензу та бупренорфіну рівень останнього знижується, проте симптомів абстиненції не спостерігається;
• - поєднання зидовудину з бупренорфіном не викликає абстиненції, рівень зидовудину не підвищується на відміну від його використання з метадоном.

Бупренорфін може взаємодіяти з наступними препаратами:

• • інгібіторами цитохрому Р450 3Л4, такими як флуконазол і макролідні антибіотики;
• • індукторами цитохрому Р450, такими як фенобарбітал, карбамазепін, фенітоїн та рифампіцин;
• • транквілізаторами, наприклад, бензодіазепінами.

Лікування бупренорфіном під безпосереднім наглядом можна використовувати для контролю ВААРТ, проте для частини пацієнтів достатньо приймати бупренорфін раз на два-три дні, що може ускладнювати організацію прийому АРТ під безпосереднім наглядом. Медичні працівники повинні знати, що СІН можуть розчиняти сублінгвальні таблетки бупренорфіну та використовувати для ін'єкцій, є декілька повідомлень про випадки гепатиту серед СІН, які використовували такий метод введення бупренорфіну.

Нелегальні/рекреаційні наркотики та АРВ-препарати

Між АРВ-препаратами і психоактивними речовинами, що використовуються з немедичною метою, можливі взаємодії. Це може мати серйозні клінічні наслідки стосовно ефективності та безпечності ВААРТ. ІП та ННІЗТ пригнічують або стимулюють ферментну систему цитохрома Р450 в печінці, впливаючи на метаболізм бензодіазепінів, амфетамінів та опіоїдів.

Бензодіазепіни

• • мідазолам, триазолам, алпразолам, флунітразепам і інші бензодіазепіни, метаболізм яких залежить насамперед від СУР3Л4, можуть взаємодіяти з ІП та іншими АРВ-препаратами, які пригнічують СУР3Л4, що викликає сонливість, спутаність свідомості або парадоксальну агресію;
• • невірапін, підвищуючи активність СУР3Л4, може провокувати симптоми абстиненції та необхідність підвищення дози бензодіазепінів (передозування);
• • для бензодіазепінів, у метаболізмі яких СУР3Л4 відіграє несуттєву роль (лоразепам, оксазепам, темазепам та діазепам), не описано взаємодії з АРВ-препаратами.

Кокаїн

Кокаїн вживають самостійно або у поєднанні з іншими психоактивними препаратами. Розуміння процесів, які відбуваються з кокаїном, важливо для призначення ВААРТ:

• • перетворення кокаїну в норкокаїн (активний гепатотоксичний метаболіт) відбувається за участі СУР3Л4;
• • ІП та інші препарати, що пригнічують активність СУР3Л4, можуть викликати летальне передозування кокаїну;
• • невірапін, стимулюючи цей фермент, може викликати накопичення гепатотоксичного метаболіта кокаїну.

Амфетамін, метамфетамін та 3,4-метилендіоксиметамфетамін (МДМА)

• • вказані речовини метаболізуються переважно за допомогою ізофермента CYP2D6;
• • деякі ІП, особливо ритонавір, можуть пригнічувати активність СУР2Б6 і таким чином підвищувати токсичність амфетамінів. Описано летальні випадки в результаті взаємодії МДМА та ритонавіру.

Опіоїди включно з героїном, кодеїном, морфіном та іншими анальгетиками

• взаємодія АРВ-препаратіов з опіоїдами відбувається так само, як з метадоном. Тому ННІЗТ та деякі ІП можуть викликати опіоїдну абстиненцію та зниження знеболюючого ефекту.

Тетрагідроканнабінол (ТГК) — основний активний компонент продуктів коноплі

• • інформації про взаємодію ТГК з АРВ-препаратами небагато;
• • дослідження впливу ТГК на ВААРТ не виявило клінічно значимих змін рівня індинавіру та нелфінавіру в плазмі;
• • призначення сильних інгібіторів СУР3Л4 (наприклад ІП або Ефавірензу) може привести до посилення та подовження ефекту ТГК.

Інші психоактивні засоби, що можуть використовуватися з немедичною метою

• • гамма-гідроксибутират натрію ("рідкий экс") проявляє токсичність при поєднанні з ритонавіром та саквінавіром;
• • кетамін може пригнічувати СУР3Л4 та посилювати побічні ефекти АРВ-препаратів;
• • метаболізм фенциклідину відбувається переважно за участю СУР3Л4, тому ІП можуть підвищувати ризик токсичності цього препарату.

У таблиці 7 коротко описана взаємодія психоактивних та АРВ-препаратів. Наведено також основний шлях метаболізму у печінці. Проте варто зазначити, що у метаболізмі кожного препарату задіяні і інші ферментні системи.

Таблиця 7. Взаємодія психоактивних речовин та АРВ-препаратів

Допомога у дотриманні режиму лікування

Допомога у дотриманні режиму лікування та контроль повинні бути частиною щоденної клінічної роботи медичних та немедичних працівників, які надають допомогу ВІЛ-інфікованим пацієнтам. Надзвичайно важливим чинником тривалого імунологічного та вірусологічного ефекту терапії є дотримання режиму терапії, особливо протягом перших 4-6 місяців лікування. Незначні відхилення у прихильності до терапії (88-99%) у подальшому менше впливають на результат лікування. З цією метою доцільно використовувати перелік заходів для підвищення прихильності до лікування, але максимум зусиль необхідно зосередити на заходах, які проводяться у перші місяці ВААРТ.

Консультуючи СІН з питань прихильності, медичний (соціальний) працівник повинен переконатися, що пацієнт:

• - має психологічну та практичну підтримку у щоденному житті;
• - адаптував режим терапії до свого розпорядку дня;
• - розуміє, що недотримання рекомендацій загрожує розвитком резистентності та неефективності лікування;
• - знає, що необхідно приймати усі призначені дози препаратів;
• - не приховує і не соромиться приймати препарати у присутності сторонніх осіб;
• - своєчасно приходить на прийом;
• - поінформований про можливу взаємодію та побічні ефекти АРТ, замісної терапії та нелегальних наркотиків;
• - знає симптоми та ознаки, які потребують негайного звернення до лікаря. Додатковими заходами, які сприяють прихильності у СІН, є:
• • лікування депресії;
• • усунення небажаної взаємодії препаратів та корекція доз;
• • видача ліків невеликими порціями через короткі інтервали часу, для того, щоб:
  • o виявити пропуски прийому до моменту формування резистентності; o передбачити переривання терапії та нецільове використання препаратів;
• • прийом АРВ-препаратів під безпосереднім наглядом, особливо у випадку одночасного лікування наркозалежності.

Доцільно призначати антиретровірусні лікарські засоби, що приймаються один раз на день, схеми лікування, які потребують прийому невеликої кількості таблеток, застосування лікарських засобів в комбіупаковці та використання комбінацій фіксованих доз препаратів в одній таблетці.