< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Антиангінальні засоби

Антиангінальні засоби – препарати, що знижують потребу міокарда в кисні, поліпшують вінцевий кровообіг, підвищують постачання кардіоміоцитів киснем, оптимізують енергетичний обмін у клітинах міокарда.

Забезпечення роботи серця при ішемічній хворобі серця (ІХС) – стенокардії та інфаркті міокарда залежить, перш за все, від стану вінцевого кровотоку. Тому об'єктом фармакологічної дії при ІХС, у першу чергу, є механізм регуляції тонусу великих і малих (особливо артеріол) судин серця, зниження потреби міокарда в кисні, нормалізація метаболізму в міокарді, рівня фібриногену, протромбіну в плазмі крові і внутрішньосудинної агрегації тромбоцитів.

Класифікація та препарати

Засоби, що зменшують потребу міокарда в кисні та збільшують надходження кисню до міокарда

Нітровазодилятатори: органічні нітрати та похідні сидноніміну*

Блокатори повільних кальцієвих каналів: дигідропіридини* фенілалкіламіни** бензотіазепіни

Різні препарати

Нітрогліцерин

Гліцерол тринітрат

Ізосорбіа дннітрат

Ізосорбід мононітрат

Пентаеритритилу тетранітрат

Молсидомін*

Амлодипін* (Норваск) Ніфедипін*

Ісрадипін*

Нікардипін*

Верапаміл **

Галопами**

Дилтіазем

Аміодарон

Засоби, що зменшують потребу міокарда в кисні – β-адреноблокатори

Засоби, що збільшують надходження кисню до міокарда, спазмолітичні засоби*, ефірні масла** та препарати різних груп

Засоби, що підвищують

стійкість міокард до гіпоксії

Селективні та з внутрішньою симптоміметичною активністю*

Неселективні та з внутрішньою симпатоміметичною активністю*

Атенояол Метопролол Талінолол Ацебутолол *

Пропранолол Окспренолол* Піндолол*

Карбокромен

Дипіридамол

Папаверину г/х*

Дротаверин*

Валідол**

Пентоксифілін

Триметазидин Рибоксин Аденозинтри- фосфорна кислота

Лікарські засоби, які застосовуються при ішемічній хворобі серця.

Рис. 27 Лікарські засоби, які застосовуються при ішемічній хворобі серця.

Крім цих засобів, які складають основу сучасної терапії ІХС, широко використовують психоседативні препарати, антикоагулянти, тромболітики, вітаміни, протисклеротичні засоби, що підвищують стійкість міокарда до гіпоксії та ішемії (антиоксиданти, анаболічні, АТФ, аскорбінова кислота).

Фармакомаркетинг

Кількість у світі

Перелік нота препаратів

INN

Торговельні

марки

Поновлення за INN (останні 5 років)

% поповнення в груп

95

1676

6

6,3%

Гексобендин (Дитримін), нікорандин (Перизалол), бепридил (Кордіум), пінацидил, пентаеритритилу тетранітрат (Дилкоран), нітрогліцерин ретард, сулодексид

Механізм дії

Нітровазодшютатори зв'язуються з SH-групами ендогенних нітратних рецепторів всередині гладком язових клітин, метаболізують у оксид азоту (NО) та S-нітрозотіоли, що викликає активацію аденілатциклази та накопичення внутрішньоклітинного цГМФ, який гальмує потік іонів кальцію у середину клітин та одночасно прискорює вихід із них цих іонів (нітрогліцерин (нітрогліцерин ретард), глщерол тринітрат, ізосорбід динітрат, ізосорбід мононітрат, пентаеритритилу тетранітрат).

Нітрогліцерин також стимулює утворення судинорозширювальних простациклінів у стінці судин, рефлекторно стимулює виділення катехола- мінів, які збільшують потік гальмівних імпульсів до судинорухового центру (клофелінподібний механізм).

Антиангинальний механізм молсидоміну подібний до нітрогліцерину, але для реалізації антиангінального ефекту не потребується взаємодії з SH-групами білків. Належить до пролікарських засобів: в організмі перетворюється на NO, що і зумовлює антианпнальний ефект.

Блокатори повільних кальцієвих каналів зменшують трансмембранний кальцієвий потік у середину кардіоміоцитів, клітин непосмугованої мускулатури судин і клітин Пейсмейкера внаслідок зменшення кількості і функціонуючих каналів та скорочення терміну перебування кальцієвого каналу у відкритому стані. Механізм дії антагоністів кальцію є значно ширшим, ніж блокада кальцієвих каналів: безпосередній вплив на капьмодулін, пригнічення активності фосфодіестерази, вивільнення кальцію з внутрішньоклітинних депо та агрегації тромбоцитів.

Амиодарон (кордарон) неконкурентно блокує α- і β-адренорецептори, кальцієві і натрієві канали.

β-адреноблокатори блокують βι-рецептори міокарда, це усуває симпатико-адреналові впливи на міокард, що зумовлює зменшення роботи серця: зниження сили й частоти скорочень та зменшення потреби міокарда в кисні.

Дипіридамол пригнічує фермент аденозивдезаміназу, сприяє накопиченню аденозину в міокарді, що призводить до розширення невеликих коронарних судин.

Механізм дії нітратів

Рис. 28 Механізм дії нітратів

При трансформації нітратів у нітрити вивільняється оксид азоту, (ендотеліальний релаксуючий фактор – ЕРФ). Дія ЕРФ стимулюється гістаміном (Гіс.), брадикініном (Бр.), ацетилхоліном (Ац.) і АТФ.

NO активує гуанілатциклазу (ГЦ), яка перетворює ГТФ у цГМФ. цГМФ активує залежну кіназу, яка фосфорилює білки, останні каталізують реакцію дефосфорилування легких ланцюгів міозину. Це призводить до розслаблення гладеньких м'язів.

Триметазидин забезпечує трансмембранне перенесення натрію, калію, підтримує гомеостаз у кардіоміоцитах.

Фармакодинаміка

Усі препарати наділені антиангінальним ефектом. Але кожна група антаангінальних засобів має свої особливості фармакодинаміки.

Так, нітровазодилататори викликають розширення вен та артерій; зменшення перед- та післянавантаження на міокард; зменшення діастолічного тиску та напруження стінки шлуночка, покрашення перфузії міокарда (особливо зон ішемії), покращують кровообіг в субендокардіальних відділах і колатеральний кровообіг, зменшення центральних вазоспастичних рефлексів. Нітровазоднлататоріі зменшують AT, агрегацію тромбоцитів, підвищують ВЧТ і ВОТ, викликають рефлекторну тахікардію.

Нітрогліцерин (нітрогліцерин-репшрд) знижує тонус переважно венозних судин міокарда, мозку, внутрішніх органів, сітківки, бронхів тощо.

Блокатори кальцієвих каналів зменшують силу та частоту скорочень серця; розширюють периферичні судини та коронарні артерїі, зменшують післянавантаження на міокард; мають антигіпертензивний та антиаритмічний ефекти. Мають кардіопротекторну дію і здатність запобігати розвиткові некрозу міокарда. Вони сприяють ощадливому розподілу кисню у поєднанні з тривалим розширенням вінцевих артерій.

Аміодарон (кордарон) володіє аптиангіпальним ефектом. Зменшуючи ЧСС, призводить до зменшення потреби міокарда у кисні. Препарат також зменшує опір коронарних артерій, що зумовлює покрашення кровообігу у вінцевих судинах. Крім цього, аміодарон здатний сприяти підвищенню енергетичних резервів міокарда.

Механізми антиангінальноїдії нітратів

Рис. 29 Механізми антиангінальноїдії нітратів

β-адреноблокатори зменшують силу та частоту серцевих скорочень (антиангі нальні їй ефект), сповільнюють проведення імпульсу в автономній системі серця (антиаритмічний ефект), зменшують серцевий виштовх, адренергічну стимуляцію периферичних судин та вивільнення реніну нирками (антигіпертензивний ефект).

Крім того пропранапол виявляє седативний, бронхоспастичний, гіпоглікемічний ефекти. Дипіридамол має антиагрегантнии ефект.

Дипіридамол і карбокромен збільшують колатеральний кровообіг і надходження кисню до міокарда.

Триметазидин нормалізує метаболічні процеси в зоні ішемії міокарда, зменшує ушкодження мембран клітин (викликане вільними радикалами), має антитромбоцитарну дію.

Механізм судинорозширювальної дії карбокромену пов'язаний з інгібуванням фосфодіесгерази і накопиченням цАМФ, а також з підвищенням активності 5-нуклеотидази та утворенням аденозину.

Показання до застосування та взаємозамінність

  • 1. Купірування (сублінгвально – нітрогліцерин, ізосорбід динітрат, молсидомін) та профілактика нападів стабільної та нестабільної стенокардії (нітровазодилататори, амиодарон).
  • 2. Гострий інфаркт міокарда (внутрішньовенно – нітрогліцерин, гліцерил тринітрат, ізосорбід динітрат), відновлювальне лікування після ЇМ (гліцерол тринітрат, ізосорбід динітрат, ізосорбід мононітрат).
  • 3. Комплексна терапія гострої та хронічної серцевої недостатності (усі нітровазодилататори).
  • 4. Ішемічна хвороба серця (β-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів, ніфедипін – тільки пролонговані форми).
  • 5. Гіпертонічна хвороба (ніфедипін, амлодипін (норваск, амлодипін ЗТ), атенолоп (атенолол-ЗТ). іерадипін, нікардипін), гіпертонічний криз (ніфедипін).
  • 6. Надшлуночкові тахіаритмії (атенолол (атенолол-ЗТ), верапаміп, галопаміл, дилтіазем), хронічна серцева недостатність (без тахікардії) та порушення периферичного кровообігу (ніфедипін, амлодипін (норваск, амлодипін-ЗТ), іерадипін, нікардипін).
  • 7. Судинні ураження головного мозку (іерадипін, нікардипін).
  • 8. Стенокардія напруження та тахіаритмії, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда у відновлювальний період (β-адреноблокатори, триметазидин, рибоксин).
  • 9. Профілактика головного болю судинного генезу (атенолол (атенолол- ЗТ), метопролол, пропранолоп).
  • 10. Профілактика нападів стенокардії напруження (нітрогліцерин ретард, атенолол (атенолол-ЗТ), карбокромен, дипіридамол),
  • 11. Профілактика гіперкоагуляційного синдрому (дипіридамол).
  • 12. Міокардіодисгрофія (рибоксин).

Побічна дія

При прийомі нітрогліцерину можлива ортостатична гіпотонія, при прийомі останнього у вертикальному положенні – тахікардія, головний біль внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску. У великих дозах (більших, ніж терапевтичні) підвищується внутрішньоочний тиск і виникає метгемоглобінемія.

Важливий побічний ефект нітратів – синдром “позбавлення”. Він проявляється погіршенням клінічного перебігу стенокардії і навіть смертю хворих через 1-2 доби після різкого припинення прийому препаратів. При застосуванні мазі або пластиру можливі алергічні реакції, подразнення шкіри.

При застосуванні мопсидоміну можливий головний біль та невелике зниження артеріального тиску.

Побічні ефекти блокаторів повільних кальцієвих каналів (крім амлодипіну (норваск)) виражаються різкою артеріальною гіпотензією, брадикардією, слабкістю. При тривалому застосуванні можуть виникати запори атонічного характеру.

При тривалому прийомі великих доз аміодарону можливе виникнення атаксії, тремору, м'язової слабкості, нудоти, запору, гепатиту, резистентної до холінолітиків синусової брадикардії, гіпотензії, серцевої недостатності, можливий розвиток гіпо- та гіпертиреоїдизму, фотосенсибілізації, алергічних реакцій та зниження статевої активності. У випадках тривкого застосування аміодарону у хворих спостерігаються відкладання в епітелії рогівки очей ліпофусцину, порушення функції щитоподібної залози.

При застосуванні β-адреноблокаторів – у разі прийому неселективних препаратів – синусова брадикардія, артеріальна гіпотензія, серцева недостатність, бронхоспазм, виявлення ангіоспазму. Після швидкої відміни β- адреноблокаторів упродовж декількох діб може розвиватись синдром “відміни”.

Карбокромен рідко викликає побічні ефекти. Останні виникають головним чином при передозуванні: брадикардія, головний біль, слабкість, нудота, блювання.

При застосуванні дипіридамолу можливі алергічні реакції, гіпотонії), синдром “обкрадання” (тобто зменшується кровопостачання ішемічних ділянок).

Протипоказання

Нітрогліцерин та інші органічні нітрати забороняється приймати хворим на глаукому, епілепсію, церебральні форми ГХ, при крововиливах у мозок.

Застосування молсидоміну протипоказане при кардіогенному шоці та тяжкій гіпотензії.

Абсолютними протипоказаннями до застосування блокаторів кальцієвих каналів є кардіогенний шок, тяжка застойна серцева недостатність, виражена артеріальна гіпотензія, печінкова та ниркова недостатності, вагітність та лактація.

Протипоказаннями до прийому аміодарону є слабкість синусового вузла, гіпокаліємія, вагітність і лактація.

β-адреноблокатори не можна використовувати при застійній серцевій недостатності, бронхоспазмі, тяжких депрегіях, інсулінотерапії.

Застосування карбокромену протипоказане при виразковій хворобі шлунка, захворюваннях печінки й нирковій недостатності, атеросклерозі.

Дипіридамол не можна приймати при поширеному атеросклерозі вінцевих артерій.

Фармакобезпека

Препарати нітратів не потрібно призначати одночасно з вазодилятаторами, блокаторами кальцієвих каналів, трициклічними антидепресантами, силденафілом.

При застосуванні нітрогліцерину та інших органічних нітратів слід ураховувати, що безперервне тривале застосування їх призводить до толерантності, коли для досягнення ефекту потрібне збільшення дози, а іноді й частоти прийому. Це зумовлено дефіцитом сульфгідрильних груп, зниженням активності ферментів, які беруть участь у перетворенні нітратів.

Нітрати доцільно призначати з донаторами сульфгідрильних груп, антиоксидантами, комбінувати з β-адреноблокаторами.

Потрібна обмеженість при призначенні нітрогліцерину у хворих з тяжким атеросклерозом судин головного мозку. Побічні явища можна зменшити комбінуванням нітрогліцерину з ментолом, кислотою ацетилсаліциловою, β-адреноблокаторами.

Амлодипін (норваск) є єдиним представником антагоністів кальцієвих каналів, що може безпечно застосовуватись при супутній вираженій серцевій недостатності (дослідження PRAISE).

Верапамід, галопаміл не рекомендується комбінувати з β-адреноблокаторами, антиаритмічними засобами, інгаляційними анестетиками, серцевими глікозидами.

Протипоказано поєднувати дилтіазем з лікарськими засобами, що викликають брадикардію, наприклад, з β-адреноблокаторами.

Усі антагоністи кальцію зв'язуються з білками плазми крові, тому в разі їх призначення з хінідином, серцевими глікозидами, антикоагулянтами, які здатні витіснятися з комплексів з білком, можливе підвищення їх концентрації.

Атенолол (атенолол-ЗТ) виявляє тривалішу дію в порівнянні з іншими β-адреноблокаторами.

Талінолол не викликає ортостатичної гіпотензії.

Пропранолол, окенренолол, піндолол викликають бронхоспазм та порушення периферичного кровообігу.

β-адреноблокатори не сполучають з наркотичними анальгетиками, інгібіторами холінестерази, трициклічними антидепресантами, препаратами ріжок.

Сполучення β-адреноблокаторів з лікарськими препаратами, які виявляють негативну іно- і хронотропну дію, може призвести до тяжких побічних явищ.

До їди приймають аміодарон (кордарон).

Після їди приймають метопролол, галопаміл.

Порівняльна характеристика препаратів

Нітровазодилататори

Нітросполуки є складними ефірами азотної кислоти. Нітрогліцерин є еталонним препаратом нітратів та антиангінапьних засобів.

Нітрогліцерин викликає міотропну дію на м'язи судин, переважно розширює ємкісні судини – крупні коронарні артерії, а також вени з подальшим збільшенням у них об'єму депонованої крові. За рахунок цього зменшується венозне повернення крові до серця і зменшується тиск у судинах малого копа. Виникає гемодинамічне розвантаження міокарда.

Нітрогліцерин через систему простагландинів Е1 допомагає звільненню простацикліну (викликає вазодилатацію) з судинної стінки і пригнічує продукцію тромбоксану (фактора агрегації), тому зникає синдром внутрішньосудинної коагуляції, характерної для ІХС.

При сублінгвальному введенні нітрогліцерину ефект настає через 30 секунд і зберігається 15 – 30 хвилин.

Форми нітрогліцерину продовженої дії (Сустак, Нітро-Мак, Нітронг) одержують шляхом мікрокапсулювання нітрогліцерину на сорбентах. Нітродерм – пластир, є транедермальною системою і забезпечує подовжену дію нітрогліцерину (близько 24 год.). Пролонговану дію має і нітрогліцерин ретард, який використовується для попередження нападів стенокардії при ІКС та ХСН.

Гліцерол тринітрат складається з фракцій нітрогліцерину, які всмокіуються швидко і повільно. Дія першої починається через 10 – 15 хвилин, а другої триває 8-10 годин. Застосовують для профілактики нападів стенокардії.

Ізосорбід динітрат є одним з основних антиангінапьних препаратів для перорального застосування. Загальна тривалість дії препарату 4-5 годин і більше.

Ізосорбід мононітрат за характером дії близький до ізосорбіду • динітрату, наділений більш високою біодоступністю та має більш тривалим період напіввиведення.

Пентаерчтритилу тетранітрат при прийомі per os повільно всмоктується в кишечнику, викликаючи м'яку і тривалу (5 годин) антиангінальну дію (табл. 25).

Таблиця 25

Порівняльна характеристика нітровазодилататорів

Препарат, ткацька форма

Спосіб

введення

Початок дії (хв)

Макси

мальний

ефект

Трива- лість дії

Показання купірупрофівання патетика нападу нападу

Нітрогліцерин (таблетки, капсули, розчин)

Сублінгвально (під язик)

1-2

2-5 хв

1О-30хв

+

Тринпролонг

(плівки)

Буккально (за щоку)

2-3

30-60 хв

3-5 год

+

+

Нітромазь

Трансдер

мально

15-60

1-2 год

3-8 год

-

+

Нітродерм (пластир)

Трансдер

мально

60-120

2-10 год

до 24 год

+

Сустак форте (таблетки)

Внутрішньо

20-30

45-120 хв

4-6 год

-

+

Ізосорбіду динітрат (таблетки)

Сублінгвально

Внутрішньо

  • 3-10
  • 20-50

20-40 хв 1,5-3 год

1-2 год 3-6 год

+-

+

+

Ізосорбіду мононітрат (таблетки)

Внутрішньо

20-50

2-3 год

10-12 год

-

+

Пентаеритритил тетранітрат

Внутрішньо

10-50

2-3 год

10 год

-

+

Молсидомін

Внутрішньо

20

30-60 хв

4-6 год

-

+

Похідні сидноніміну

Молсидомін збільшує ємкість венозної системи, зменшує ударний об'єм, поліпшує колатеральний кровообіг, зменшує агрегацію тромбоцитів. Застосовують для профілактики нападів стенокардії. Виявляє анти- ангінальний ефект через 2-10 хв, тривалість його близько 5 год. Значно менше розвивається толерантність.

Блокаторы кальцієвих каналів

Антагоністи кальцію поділяють на препарати:

Першого покоління: верапаміл, ніфедипін, дилтіазем.

Другого покоління: з повільним вивільненням діючої речовини. Третього поколіня: препарати нової хімічної структури: амлодипін (норваск), фелодипін, лацидипін.

Антагоністи кальцію мають кардіопротекторну дію і здатність запобігати розвиткові некрозу міокарда, тому вони мають перевагу перед іншими судинорозширювальними засобами при ІХС.

Верапаміл сприяє ощадливому розподілу кисню у поєднанні з тривалим розширенням вінцевих артерій.

Ніфедипін на відміну від верапаміпу має більш виражену судинорозширювальну дію та не виявляє пригнічуючого впливу на провідну систему серця (слабка антиаритмічна активність). Антиангінальний ефект головним чином забезпечується за рахунок розширення вінцевих судин. Препарат приймають per os і сублінгвально для профілактики нападів стенокардії. Його дія починається через 30-60 хв, триває 4-6 год, іноді до 24 год.

Амлодипін (норваск) – препарат довготривалої дії. Ефект спостерігаєтьсяся до 50 годин. Норваск розширює периферичні артеріоли і таким чином знижує периферійний опір (постнавантажсння), зменшуючи роботу серця. Оскільки ЧСС при цьому практично не змінюється, то зниження постнавантаження на серце призводить до зменшення споживання енергії та потреби міокарда у кисні. Препарат не викликає рефлекторної тахікардії, що робить його більш ефективним при лікуванні ішемії міокарда. Його можна використовувати як самостійно, так і в комбінації з іншими антиангінальними засобами у хворих зі стенокардією, резистентною до лікування нітратами, та адекватними дозами β-адреноблокаторів. У зв'язку з повільним розвитком ефекту краще переноситься, ніж дигідропіридинові похідні короткої дії.

Ісрадипін не виконує пригнічуючого впливу на скоротність міокарда, викликає менше побічних ефектів, пов'язаних з вазо дилатацією.

Нікардипін застосовують при стенокардії напруження та спокою.

Галопаміл – новий препарат пролонгованої дії (випускається у фільм-таблетках і таблетках-ретард). Тривалість дії 6 годин.

Дилтіазем за дією близький до верапаміпу, але дещо сильніше впливає на гладенькі м'язи судин і провідну систему серця (Табл. 26).

Таблиця 26

Порівняння блокаторів кальцієвих каналів

Препарат

Т1/2 год.

Активність

Вплив на функції міокарда

антиппертензивна

антиангінальна

протиаритмічна

скорочення

ЧСС

Дилтіазем

3-4

++

+++

++

↓↓

Верапаміл

5

++

+++

+++

↓↓↓

↓↓

Ніфедипін

4

+++

+++

+

Нікардипін

2-4

+++

+++

-

0

Амлодипін

35-50

+++

+++

+

0

Позначення: (+)-ступінь активності; (-)-відсутність ефекту; ↑ – посилення та ↓ -послаблення відповідних функцій серця.

Різні препарати, що зменшують потребу міокарда в кисні

Аміодарон крім антиангінальної, володіє ще й антиаритмічною дією. При застосуванні не справляє вираженого впливу на системний артеріальний тиск.

Блокатори β-адренергічних рецепторів

Атенолол (атенолол-ЗТ) не наділений внутрішньою симпатоміметичною активністю. Порівняно з метопрололом має більш тривалу дію. Атенолол не порушує сон, емоційну сферу. Ефективний при вторинній профілактиці у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, та хворих на стенокардію. Зменшує некрози міокарда у хворих з травмами голови.

Метопролол – селективний β1-адреноблокатор, пригнічує стимулюючий ефект катехоламінів при фізичному і психоемоційному навантаженні, особливо у хворих з бронхіальною астмою і цукровим діабетом.

Талінолол – селективний β1-адреноблокатор Застосування препарату у хворих на інфаркт міокарда сприяє обмеженню зони інфаркту та зменшує ризик розвитку аритмій. Діє антигіпертензивно без ортостатичної гіпотензії.

Ацебутолал має також антиаритмічну дію.

Пропранолол добре всмоктуються слизовою оболонкою ШГГ, проникає крізь плацентарний бар'єр. Його застосовують при неефективності інших препаратів, для лікування стенокардії спокою, але особливо стенокардії напруження, при наявності супутніх ІХС аритмій та артеріальній гіпертонії. Припиняють застосування препарату при ІХС поступово.

Окспренолол у порівнянні з пропранололом виявляє менш виражений вплив на силу і частоту серцевих скорочень, тому що наділений внутрішньою симпатоміметичною активністю. Пригнічує скорочувальну активність міокарда.

Піндолол за гіпотензивною дією менш активний, ніж пропранолол.

Засоби, що збільшують надходження кисню до міокарда

Дипіридамол є похідним піримідину. Дипіридамол знижує опір дрібних коронарних артерій, сприяє утворенню колатералей судин міокарда, підвищує кровопостачання міокарда, виявляє антиатрегаційну дію за рахунок посилення синтезу простацикліну і пригнічення тромбоксану, покращує мікроциркуляцію міокарда.

Карбокромен. Препарат збільшує коронарний кровотік, при тривалому застосуванні сприяє розвитку колатералей.

Папаверин викликає помірне розширення коронарних судин, пригнічує фосфодіестеразу, підвищує рівень цАМФ, знижує вміст кальцію в кардюміоцитах.

Дротаверин наближається до папаверину, але дія дротаверину є виразнішою і тривалішою.

Валідол – розчин ментолу в ментоловому ефірі ізовалеріанової кислоти, рефлекторно викликає розширення коронарних судин.

Засоби, що підвищують стійкість міокарда до гіпоксії

Триметазидин нормалізує енергетичний обмін та електролітний баланс при ішемії. На фош лікування препаратом значно зменшується споживання нітратів.

Рибоксин підвищує енергетичний баланс міокарда, позитивно діє на процеси обміну в міокарді. Покращує вінцевий кровообіг.

Аденозинтрифосфорна кислота бере участь у багатьох процесах обміну речовин. Посилює мозковий і вінцевий кровообіг.

Перелік препаратів

INN,(Торговельна назва)

Форма випуску

Амлодипін (Норваск)

табл. 5:10 мг

Амлодипін (Амлодипін-ЗТ)

табл. 5; 10 мг

Аміодарон (Кордарон, Апьдарон, Аміодакор, Міодарон, Поокор, Ритмарон, Седакорон)

р-н д/і 0,05 г/мл; табл. 0,2

Атенолол (Атеналол-ЗТ, Азекгап, Апо-Атенод Атен, Атеніл, Атенобене, Атенолан, Аткардил, Бетакард, Блокотенол, Вазкоген, Дитнобета, Катенод Корогенол, Ново-Атенол, Нортан, Ормідол, Панталол, Пренормін, Принорм, Синаром, Тензинор, Генсимін, Унілок, Фалітонсин, Хайпотен)

табл. 0,05; 0,025; 0,1

ПРОТИАРИТМІЧНІ ПРЕПАРАТИ

Протиаритмічними називають препарати, які нормалізують порушення ритму серцевих скорочень, попереджають або усувають виникнення аритмій.

Нормальна функція серця забезпечується такими властивостями міокарда: автоматизм, збудливість, провідність і скоротність. Ці властивості, а також вплив ЦНС забезпечують нормальний ритм роботи серця, який підтримується завдяки ритмічній генерації імпульсів у Р-клітинах провідної системи, а також здатність кардіоміоцитів до синхронного скорочення. Автоматизмом наділені різні відділи міокарда, але в цілому для серця характерна субординація в його виявленні: автоматизм верхніх відділів міокарда пригнічує автоматизм нижніх відділів.

Нормальний серцевий ритм визначається також швидкістю проведення нервового збудження, тобто часом поляризації, деполяризації, репо- ляризації.

Властивості міокарда, що визначають серцевий ритм, автоматизм, збудливість і провідність, залежать від електролітного обміну. Останній включає обмін іонів К+, Na+, Са+, Mg2+.

Na+ – позаклітинний іон, проникає в клітину в момент деполяризації. Концентрація Na+ в організмі завжди достатня, тому рідко виникає порушення обміну Na+, що могло б суттєво впливати на серцевий ритм.

К+ – внутрішньоклітинний іон. Дефіцит К+ призводить до розвитку тахікардії. Надлишок К+ викликає сповільнення ритму (зниження збудливості та провідності).

Са2+ сприяє посиленню збудливості, провідності та скоротності міокарда. Антагоністами Са2+ є К+ і Mg+.

Крім внутрішніх регуляторів ритму серця існують також зовнішні, до яких відноситься вегетативний відділ нервової системи. Так, парасимпатичний нерв (блукаючий) сповільнює серцевий ритм, а симпатичний – прискорює.

Порушення серцевого ритму можливе при таких захворюваннях як ішемічна хвороба серця, склероз вінцевих судин, гіпертонічна хвороба, міокардит, токсичне ураження міокарда, ревматизм, ревмокардит, серцева недостатність, пороки серця.

Порушення автоматизму призводять до зміни серцевого ритму. Зокрема, зміна швидкості генерації біоелектричних імпульсів у синусовому вузлі, провіднику ритму І порядку, призводять до сповільнення або прискорення ритму. Якщо порушується синхронність процесів реполяризації і деполяризації, виникає різниця потенціалів між сусідніми ланками провідної системи, тобто виникають ектопічні (патологічні) осередки збудження. Вони можуть виникати в різних відділах міокарда і призводити до виникнення позачергових імпульсів, які спричиняють порушення скорочення міокарда (пароксизмальна тахікардія, екстрасистолія).

Порушення провідності призводить до виникнення блукаючих біоелектричних хвиль, що викликає порушення серцевого ритму (брадикардія), блокаду серця. При одночасному порушенні автоматизму та провідності розвиваються такі патологічні зміни, як миготлива аритмія, миготіння передсердь, фібриляція.

Фармакомаркетинг

Кількість у світі

Перелік нових препаратів

INN

Торговельні

марки

Поновлення за INN (останні 5 років)

% поновлення в групі

59

1410

2

3,4%

Ібутилід (Корверт), нібентан

Класифікація протиаритмічних засобів

Засоби, шо усувають тахіаритмію

Мембраностабі

лізуючі

β-адреноблокатори

Продовжуючі

реполяризацію

Блокатори Са2+ каналів. Препарати К+*.

Хінідин

Новокаїнамід

Праймалін

Морацизин

Дизопірамід

Лідокаїн

Фенітоїн

Пропафенон

Етацизин

Атенолол

Пропранолол

Метопролол

Соталол

Ацебуголол

Наполол

Аміодарон

Верапаміл

Калію •ρ магнію аспарагінат

Засоби, що усувають брадіаритмію

М-холінолітики

β-адреноміметики

Атропіну сульфат

Ізопреналін

Цобутамін

Механізм дії

Мембраностабілізуючі засоби перешкоджають транспорту Na+, К+, Са2+, Cl- крізь мембрани кардіоміоцитів, уповільнюють деполяризацію та реполяризацію (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід), скорочують потенціал дії (лідокаїн). Хінідин пригнічує транспорт не тільки Na+, Са2+, а також окисновідновних процесів, знижує тонус n. vagus.

β-адреноблокатори порушують надходження іонів натрію в період деполяризації в синусовому провіднику ритму та в гетеротропних і ектопічних провідниках ритму.

Аміодарон (кордарон) – антиаритмічна дія цього препарату пов'язана з його здатністю викликати продовження потенціальної дії клітин серцевого м'яза (завдяки збільшенню тривалості реполяризації, однією з причин якої є блокування калієвих каналів клітинних мембран) та ефективного рефрактерного періоду передсердь, шлуночків серця, AV вузла, пучка Гіса, волокон Пуркін'є, що супроводжується зниженням автоматизму синусового вузла, уповільненням AV провідності, зниженням збудження кардіоміоцитів. Усе це зумовлює зменшення серцевого ритму.

Блокатори Ca2+ каналів (верапаміл) пригнічують перенесення іонів кальцію “повільними” кальцієвими каналами, чим уповільнюють спонтанну деполяризацію клітин в ектопічних осередках.

Калію та магнію аспарагінат нормалізує рівень калію у клітинах. Внаслідок цього знижується швидкість спонтанної деполяризації у клітинах провідної системи, що нормалізує рівень скорочень серця.

Таблиця 27

Блокуюча дія протиаритмічних препаратів па транспорт іонів

Групи, препарати

Дія на

іонні канали

адрено-рецептори

Na+

Са++

К+

α1

β1

Бпокатори натрієвих каналів

Хінідин

+++

++

+

Новокаїнамід

+++

++

Дизопірамід

+++

++

Лідокаїн

+

Пропафенон

+++

Етаозин

+++

Блокатори кальцієвих каналів

Верапаміл

+

+++

++

Блокатори калієвих каналів

Аміодарон

+

+

++

++

β-адреноблокатори

Пропранолол

+

+++

Метопролол

+

+++

М-холінолітики усувають вплив блукаючого нерва на провідну систему серця.

β-адрецоміметики збуджують β1-адренорецегггори серця, збільшують вміст Са2+ та цАМФ у кардіоміоцитах, що поліпшує вентрикулярну провідність, підвищує збудливість міокарда.

Фармакодинаміка

Нормалізація серцевого ритму.

Показання до застосування та взаємозамінність

Передсердна тахікардія (аміодарон (кордарон), дизопірамід, метопролол, ацебутолол, надолол, верапаміл).

Шлуночкова тахікардія (аміодарон (кордарон), атенолол (атенопол- ЗТ), хінідин, новокаїнамід, праймалін, морацизин, лідокаїн, пропафенон, етацизин, пропранолол, соталол).

Передсердна екстрасистолія (аміодарон (кордарон), морацизин, дизопірамід, пропранолол, метопролол, ацебутолол, надолол, верапаміл).

Шлуночкова екстрасистолія (аміодарон (кордарон), хінідин, новокаїнами, праймалін, морацизин, дизопірамід, лідокаїн, пропафенон, метопролол, соталол, ацебутолол, надолол, калію та магнію аспарагінат).

Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія (аміодарон (кордарон), хінідин, праймалін, морацизин, дизопірамід, метопролсш, соталол, верапаміл, калію та магнію аспарагінат).

Миготлива аритмія (хінідин, новокаїнамід, атенолол (атенолол-ЗТ), праймалін, морацизин, пропранолол, калію та магнію аспарагінат).

Передозування серцевих глікозидів (праймалін, морацизин, фенітоїн, калію та магнію аспарагінат).

Операції на серці, великих судинах та легенях (новокаїнамід).

ІХС (ацебутолол, калію та магнію аспарагінат).

ГХ (аміодарон (кордарон), β-адреноблокатори, верапаміл).

Брадіаритмії, передсердно-шлуночкова блокада (атропіну сульфат, ізопреналін, добутамін).

Стенокардія (аміодарон (кордарон)).

Побічна дія

Диспепсичні явища, зниження АТ, шум у вухах, запамороченій, серцева недостатність – хінідин.

Алергічні реакції, сухість у роті, ускладнення сечовиділення дизопірамід.

Седативна дія, бронхоспазм, звуження периферичних судин – пропришит.

При тривалому прийомі високих доз аміодарону можливе виникнення атаксії, тремору, м'язової слабкості, нудота, запору, гепатиту, резистентної до холінолітиків синусової брадикардії, гіпотензії, серцевої недостатності, можливий розвиток гіпо- та гіпертиреоїдизму, фотосенсибілізації, алергічних реакцій та зниження статевої активності.

У випадках тривалого застосування аміодарону у хворих спостерігаються відкладання в епітелії рогівки очей ліпофусцину, порушенні функції щитоподібної залози.

Зменшення сили серцевих скорочень, AT – верапаміл.

Підвищення автоматизму та збудливості міокарда, тахікардія – ізадрин.

Аригмогенні реакції – фенатин.

Підвищення AT – дизопірамід.

Алергічні реакції, блювання, головний біль, артеріальна гіпотензія, судоми, порушення провідності міокарда – новокаїнамід.

Запор, гастроентерит, бронхоспазм, запаморочення, безсоння, анемія, лейкопенія, агранулоцитоз – пропафенон.

Препарати калію подразнюють слизову оболонку травного каналу, випливають парестезії, блювання, діарею.

Протипоказання

Серцева недостатність, порушення провідної системи серця (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, морацизин, пропафенон, аміодарон (кордарон)).

Гіпотонія (хінідин, новокаїнамід, морацизин).

Ниркова, печінкова недостатність (новокаїнамід, морацизин, хінідин).

Кардіогенний шок, аритмія, пов'язана з інтоксикацією серцевими глікозидами, різка брадикардія (дизопірамід, пропафенон, аміодарон (кордарон)).

Бронхіальна астма (пропафенон, пропранолол).

Вагітність, лактація, тромбоцитопенічна пурпура (хінідин).

Паркінсонізм (новокаїнамід).

Глаукома, аденома передміхурової залози (хінідин, новокаїнамід праймалін, морацизин, дизопірамід).

Кардіогенний шок, синусова брадикардія, артеріальна гіпотензія, міастенія, порушення провідності, бронхоспазм (пропафенон).

Брадикардія, ппокаліємія, вагітність (аміодарон (кордарон)).

Інтоксикація серцевими глікозидами (хінідин, новокаїнамід).

Гіпо- та гіперфункція шітоподібної залози (аміодарон (кордарон)).

Фармакобезпека

Протиаритмічні засоби несумісні з β-адреноміметиками, плюральними антидіабетичними засобами, психостимуляторами, інгібіторами холінесіерази, седативними, серцевими глікозидами, холіноміметиками, ізоніазидом та його похідними, левоміцетином, кумарином, ацетилсаліциловою кислотою, тетурамом, нейролептиками, транквілізаторами.

Хінідин – високотоксичний препарат, може викликати серцеву недостатність. До хінідину можлива ідіосинкразія, тому потрібно визначати чутливість організму до препарату.

Новокаінамід не слід застосовувати з сульфаніламідами (конкурентний антагонізм); з хінідином, ксикаїном, серцевими глікозидами (пригнічення функцій серця). При в/в введенні новокаїнаміду можливий колапс.

Хінідин, новокаінамід, дизопірамід, етмозин здатні знижувати артеріальний тиск і серцевий викид (кардіодепресивна дія).

Етмозизі несумісний з інгібіторами МЛО. Солі калію несумісні з серцевими глікозидами.

Дифенін несумісний з гентаміцином, дигітоксином. прозерином, ізадрином, сульфаніламідами.

Токсичність препаратів калію зростає при недостатності надниркових залоз. Їх треба обережно застосовувати при порушеннях передсердно- шлуночкової провідності та екскреторної функції нирок.

Не можна змішувати розчини добузпаміну в одному шприці з розчинами лугів.

Лідокаїну гідрохлорнд призначають внутрішньовенно крапельно, повільно.

Перед їдою приймають хінідин, аміодарон (кордарон), а після їди – фенітоїн, верапаміл, аспарагінат калію та магнію.

Порівняльна характеристика

Аміодарон (кордарон) поліпшує коронарний кровообіг, усуває ішемію серця, яка часто стає сама причиною аритмії, усуває фібриляцію та миготіння передсердь. Аігпіаритмічний ефект розвивається через 6-8 днів. При короткочасному використанні аміодарон не токсичний.

Хінідин – алкалоїд хінного дерева, пригнічує автоматизм, збудливість, провідність і скоротність серцевих м'язів. Препарат пригнічує ЦНС. мас анальгезуючий і жарознижувальний ефекти, зменшує тонус перифери- чшіх судин, виявляє місцево- анестезуючу дію. посилює скорочення мюме- трія, має кумулятивний ефект.

Новокаінамід на відміну від хінідину наділений менш вираженою кардіотоксичною дією, має гіпотензивний і антихолінергічний ефекти. Кальцієві канали блокуються новокаїнамідом меншою мірою, ніж хінідином.

Праймалін може викликати зниження артеріального тиску. Мас місцевоанестезуючу. холіиоблокуючу активність.

Морацизин вибірчово уповільнює проведення імпульсу в інфарктній зоні. Препарат не впливає на скоротливу акпівність міокарда, для нього характерні також М-холіноблокуюча та коронаророзширююча дії.

Дизопірамід є дуже ефективним протиарігтмічщім засобом, але на відміну від хінідину сприяє підвищенню AT. Застосовують при загрозливих для життя иілуночкових аритміях. Має хінідинотюдібну дію. Значно краше переноситься хворими.

Лідокаїн – місцевий анестетик, при внутрішньовенному введенні викликає виражену, але короткочасну антиаритмічну, а також невелику коронаророзшнрюючу та калійзберігаючу дії. не зменшує скорочення міокарда. Застосовують його для негайної ліквідації тахікардії і фібриляції шлуночків при гострому інфаркті міокарда.

Фенітоїн діє аналогічно лідокаїну, але відрізняється більш м'якою дією та можливістю ентеральною застосування. Пригнічуючи ЦНС, препарат послаблює її вплив на діяльність серця, що є особливо важливим при інтоксикації СГ. Тому фенітоїн головним чином застосовують для усунення шлуночкових екстрасистолій, зумовлених інтоксикацією СГ. Ефективність його у таких випадках дуже велика (50-90%).

Пропафенон викликає слабку β-адреноблокуючу дію, блокує кальцієві канали. Застосовується для купірування небезпечних для життя шлуночкових аритмій.

Етацизин на відміну від інших мембраностабіпізуючих препарат діє на частину каналу, яка знаходиться на внутрішній поверхні мембрани. Застосовується для купування загрозливих для життя шлуночкових аритмій.

Пропранолал. Суттєве значення у його фармакодинаміці має седативний вплив на ЦНС і нормалізуюча дія на обмін речовин у міокарді. При вживанні препарату можливе зниження скорочувальної здатності міокарда та бронхоспазм.

Атеполол (атеполол-ЗТ) ефективний при надшлуночковій тахіари- тмії. Препарат сприяє переходу тахіаритмічної форми миготливої аритмії у брадикардію.

Метопролол кардіоселективний β1-адреноблокатор. Застосовують при стенокардії напруження, у ранній стадії інфаркту міокарда, для профілактики повторних інфарктів міокарда.

Соталол є невибірковим блокатором β1 і β2-адренорецепторів, разом з тим за електрофізіологічними властивостями належить до анти- аритмічних препаратів. При тривалому застосуванні значно переважує ефективність різних антиаритміків. Препарат має виражену антиангінальну дію та пригнічує скорочення міокарда.

Ацебутолол наділений внутрішньою симпатоміметичною та мембраностабілізуючою активністю, при застосуванні у середніх терапевтичних дозах не має суттєвого впливу на непосмуговані м'язи бронхів та периферичних артерій. Не впливає на вуглеводний і ліпідний обмін.

Наоолол на відміну від інших невибіркових β-адреноблокаторів не знижує нирковий кровотік і швидкість клубочкової фільтрації. У зв'язку з тривалим ефектом може застосовуватись 1 раз на добу.

Верапаміл. Антиаритмічна і негативна інотропна дія препарату зумовлена його впливом на транспорт кальцію в кардіоміоцитах. Верапаміл зменшує адренергічну стимуляцію, збільшує час проведення збудження в синусовому та атріовентрикулярному вузлах. Препарат найбільш ефективний при тахіаритміях передсердного походження. При суправентрикулярній тахікардії верапаміл викликає ефект у 100% випадків.

Калію та магнію аспарагінат застосовується у разі допоміжної терапії при порушеннях серцевого ритму, в тому числі при аритміях, які викликані передозуваннями серцевими глікозидами.

Атропіну сульфат усуває вплив блукаючого нерва на серце, ефективний при брадикардії, що зумовлена його підвищеною активністю.

Адреноміметичні засоби поліпшують атріовентрикулярну провідність і підвищують збудження міокарда. Застосовуються адреноміметичні засоби дуже обережно, у крайніх випадках, оскільки вони значно підвищують споживання кисню міокардом і порушують у ньому процес обміну. Вони можуть призвести до тахіаритмії шлуночків через посилення в них автоматизму і збудливості.

Перелік препаратів

INN,(Торговельна назва)

Форма випуску

Аміодарон (Кордарон, Альдарон, Аміодакор, Міодарон, Прокор, Ритмарон, Седакорон)

табл. 0,02; 0,05; р-н д/і 3 мл

Атенолол (Атенолол-ЗТ, Апо-Атенол, Атен, Атенобене, Атеносан, Аткардил, Блокотен, Дигаобега, Катенол, Ормідол, Пренормін, Теноблок, Тензинор, Унілок, Фалітонзин, Хай потен)

табл. 0,05; 0,025; 0,1

Атропіну сульфат (Атромед, Атропін-Дарниця)

крап. оч. 10 мг/мл; р-н д/і 0,1%

Адебутолол (Ацекор, Діасекграл, Молсон, Непгал, Прент, Сектраль)

табл., вкр. об. 0,2; 0,4; табл. 0,2; 0,4

Верапаміп (Апо-Верап, Ацупаміл, Веракард, Везакор, Верапабене, Дигновер, Ізоптин, Калан, Корилокс, Лекоптин, Фалікард, Фіноптин, Фламон)

табл., драже 0,04; 0,08; 3,12; 0,24; капс. 0,12; 3.18; р-н д/і 0,25%

Дизопірамід (Дизокорт, Дикорантил, Корапейс, Нормасе, Палпітин, Ритмодан, Ритмілен)

капс. 0,1; 0,15; р-н д/і 0,01 г/мл

Добутамін (Добужект, Добутрекс)

р-н д/і 0.05:0,1 г/мл:

Етацизин (Етазицин)

табл., вкр. об. 0,05

Ізопреналін (Ізадрин, Новодрин)

табл. 5 мг

Калію та магнію аспарагінат (Аспаркам, Панангін)

табл. 0,35; р-н в/в 500 мл

Лідокаїн (Аритмал, Ксилодонт, Ксилокаїн Лігнокаїн, Лідестин, Лідокард, Нурокаїн, Октокаїн, Ксикаїн)

р-н д/і 0,5; 1;2%

Метопрсшол (Белок, Беталок, Вазокардин Корвітол, Лопресор, Меггогексал, Метолол, Пресoлол, Спесикор, Егілок)

р-н д/і 1 мг/мл; табл. 0,1; 0,05; 0,15; 0,025; драже 0,1

Морацизину гідрохлорид (Етмозин)

табл., вкр.об. 0,1

Надолол (Апо-Надол, Коргард, Солдол)

табл. 0,04; 0.08; 0,16

Новокаїнамід (Прокаїнамід, Ритмін, Пронестил)

табл. 0,25: амп. 0,1 г/мл

Праймалін (Нео-Гілуритмал)

табл. 0.02

Пропафенон (Аритмол, Нормортимін, Пролекофен, Пропранорм, Ритмонорм)

табл. 0.15; 0,3; амп. 3,5 мг/мл

Пропранолол (Анаприлін, Індерал, Ікорал, Обзидан, Пропранобене)

табл. 0.01; 0,02; 0,04; 0,08; р-н д/і 2,5 мг/мл

Соталол (Гіпукор, Дароб, Лоритмік, Сотагексал Гахітапол)

табл. 0,08; 0,16; р-н д/і 0,01 г/мл

Фенітоїн (Гідантал. Дифснін. Фенгідан)

табл. 0.5

Хінідин (Кінілентин, Хінідину сульфат, Хініпек)

табл. 0.2:0.3

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >