Безсудомні форми пароксизмів (психічні еквіваленти)

У клінічній картині епілепсії значне місце посідають безсудомні пароксизми з якісними змінами свідомості (присмеркові, сноподібні стани з фантастичним маячінням, амбулаторні автоматизми) і без її розладів (афективні пароксизми, каталептичні, психомоторні та ін.). Поширення психозів при епілепсії становить 7 %, захворюваність на психози — 10 %.

До пароксизмів зі зміненою свідомістю (за М.О. Гуревичем, 1949) або сноподібним станом із фантастичними переживаннями дереалізації та деперсоналізації належать так звані аперцептивні ілюзії(ілюзії “ніколи не пережитого” і “вже пережитого”, “не баченого” і “вже баченого”). Розлади цього типу мають різну тривалість. Хворі переживають їх мов уві сні.

Дисфорія при епілепсії характеризується пароксизмальними розладами настрою з різними відтінками злостиво-гнівного афекту, що є підґрунтям розвитку поліморфної, нерідко фрагментарної, малопродуктивної та мозаїчної психопатологічної симптоматики, що досягає, залежно від інтенсивності її прояву, психотичного або непсихотичного рівня. Зміст дисфорій можуть визначати туга, образа, тривога, страх, злостивість, гнівливість, напруження, агресивність, недовіра, підозра, відчай, пригнічений або підвищений настрій, парестезії, ілюзії, надцінні та маячні ідеї.

Виділяють дисфоричні реакції та дисфоричне тло настрою як непсихотичний рівень розладу, а також дисфоричні психози і “статус” як психотичний рівень.

Дисфоричну реакцію визначають як пароксизмальний злостиво-гнівливий спалах з будь-якого приводу, який хворі самі нерідко шукають. Дисфоричні реакції нагадують афективні, але, на відміну від останніх, не мають безпосереднього причинно- наслідкового зв'язку з психогенними моментами. Клінічна картина розвивається поступово. Для розрядки хворі шукають якийсь об'єкт. Тривають дисфоричні реакції від 20 хв до 1,5 год. Після цього залишається суб'єктивне відчуття втоми. Хворий кається, вибачається за те, що вчинив.

Дисфоричне тло створюють підсвідомі, тяжкі, недиференційовані, але досить інтенсивні емоційні коливання. Триває такий стан від 1—2 год до 1 міс, а за затяжного перебігу епілепсії — до 2—3 міс.

Психотичні форми включають дисфоричні психози та дисфоричний статус з різними типами злостиво-гнівливого, депресивного, параноїдного, ейфоричного характеру. Грубе порушення поведінки та неадекватна оцінка ситуації є наслідком інтенсивного, напруженого пароксизмального афекту. Тривалість психозів — від 2 год до 5—7 діб.

Дисфоричний статус — складні поліморфні стани, представлені різноманітними, що змінюють один одного, нерідко тривалими дисфоричними психозами та частими дисфоричними реакціями. Зазвичай вони пов'язані між собою єдиним дисфоричним тлом. Тривають від 1 до 6 міс.

Гострі епілептичні психози міжпароксизмального періоду мають складніші клінічні симптоми без ознак пароксизмів.

Серед епілептичних психозів з розладами свідомості виокремлюють такі:

а) епілептичний делірій (з розладом предметної орієнтації, з яскравими зоровими галюцинаціями, маяченням переслідування, страхом, гнівом і відповідною поведінкою);
б) епілептичний онейроїд (з розладом переважно предметного орієнтування, фантастичними за змістом зоровими галюцинаціями й ілюзіями, збудженням або ступором);
в) епілептичний ступор (з руховою загальмованістю на тлі сутінкового розладу, галюцинаціями та маячінням).

Гострі психози без розладів свідомості:

а) епілептичний параноїд (маячіння переслідування, ілюзії та галюцинації);
б) епілептична депресія (тривога, ажитація, ідеї самозвинувачення);
в) епілептична манія (ейфоричне або екстатичне тло, ідеї переоцінки особистості).

До хронічних епілептичних шизофреноподібних психозів зараховують паранояльний, параноїдний, галюцинаторно-параноїдний і кататонічний.

Парапояльний психоз проявляється систематизованим маяченням стосунків, отруєння, реформаторства, релігійними й іпохондричними ідеями. Ідеї та діяльність перейняті властивою епілепсії інертністю мислення, липучістю афектів і солодкістю мови. Хворі винятково наполегливі, пунктуальні, злопам'ятні.

Параноїдний психоз характеризується справжніми і несправжніми зоровими та слуховими галюцинаціями, ознаками синдрому Кандинського—Клерамбо.

Галюцинаторно-параноїдний психоз може мати парафренну структуру з фантастичністю галюцинаторних і маячних переживань.

Кататонічний психоз спостерігають рідко. У його клінічній картині домінує субступорозна симптоматика з негативізмом і мутизмом, гебефренічністю, імпульсивним збудженням зі стереотипіями, агресивністю.

Затяжні епілептичні психози супроводжуються зменшенням кількості або припиненням нападів і нормалізацією ЕЕГ-картини. Стійкі порушення психіки у сфері характеру й інтелекту вважають специфічно епілептичними і розглядають як важливу діагностичну ознаку епілепсії. Порушення характеру вирізняються полярністю емоційно-вольових реакцій. Спостерігають звуження кола інтересів, егоцентризм, експлозивність та агресивні дії з актами жорстокості, приниження та солодкою догідливістю. Хворим властива підкреслена акуратність, нерідко — карикатурний педантизм щодо порядку в своєму домі, на робочому місці. Улесливість, підвищена чутливість і ранимість, солодкість поєднуються зі злостивістю та недоброзичливістю.

Зміни в інтелектуальній сфері починаються з появи ознак повільного мислення та застрягання. Згодом погіршуються пам'ять і абстрактне мислення, приєднується олігофазія.

Розрізняють такі типи епілептичної деменції:

а) амнестично-олігофазична — розлад пам'яті, олігофазія, зниження інтелекту, тугорухомість мислення (формується переважно при епілепсії з частими судомними нападами);
б) афективна — експлозивність, егоцентризм, дисфоричні стани. Характерна для хворих з епізодичним епілептичним психозом і психомоторними (“скроневими”) нападами;
в) паралогічна — стійке параноїдне маячення (ідеї ставлення, переслідування, величі, іпохондричні та ін.).

Діапазон змін особистості при епілепсії щонайширший — від легких характерологічних до глибоких проявів деменції. Характерологічні відхилення у більшості хворих настають після виникнення пароксизмів, але можуть проявлятися і до появи нападів унаслідок епілептичного процесу, який не мав пароксизмального прояву на початку хвороби.

Перебіг епілепсії у більшості хворих характеризується повільною прогредієнтністю пароксизмальної та дефектної симптоматики. Стійкі епілептичні зміни характеру й інтелекту настають через 10—20 років після початку хвороби приблизно у 24 % хворих.

У перебігу епілепсії можуть бути виділені початкова стадія і стадія розгорнутих ознак епілептичного процесу. У цей період майже у 80 % випадків помічають безсудомні пароксизм", запаморочення, головний біль, нічні страхи, сноходіння, сноговоріння, психосенсорні розлади, енурез. Ці ознаки можуть бути виявлені за кілька років до появи судомних пароксизмів. У 20 % хворих першою ознакою є великий або абортивний судомний напад. У період стадії розгорнутих проявів хвороби судомні напади поєднуються з безсудомними пароксизмами. При цьому на один судомний пароксизм може припадати десяток безсудомних.

Типи перебігу епілепсії залежать від особливостей початку, форми та частоти пароксизмів, особливостей, які передують хворобі, з індивідуальною реактивністю й компенсаторними механізмами, адекватністю процесу реабілітації.

Безперервно-прогредієнтний тип характеризується частими (до 15 на 1 міс.) поліморфними судомними нападами в поєднанні із безсудомними пароксизмами, стійкими порушеннями інтелекту, що наростають. Ефективність лікування таких хворих низька.

Середньо-прогредієнтний тип. Частота судомних пароксизмів — до 3 протягом 1 міс. Безсудомні пароксизми виникають рідко. Під впливом протиепілептичної терапії знижується частота пароксизмів і відносно зберігаються риси особистості. Зміни у сфері інтелекту й характеру розвиваються дуже повільно. Реабілітаційний ефект за цього типу перебігу хвороби дуже високий.

Ремітивний тип характеризується терапевтичними ремісіями та високим рівнем соціальної адаптації. Пароксизми бувають рідко (до одного протягом 1 міс.).

Стаціонарний тип. Адаптація не порушена, практично не змінені психічні процеси. Напади виникають рідко (1—3 на рік). Лікування таких хворих неефективне.

Тип із млявим перебігом. Судом не буває, темп інтелектуальних процесів помірно сповільнений. Хворі звертаються до лікаря з приводу соціальної дезадаптації.

Клінічні форми епілепсії:

1) судомно-спастична. Починається у віці 5—30 років. Переважають великі судомні напади. Епілептичним статусом ускладнюється рідко. Епілептичні психози спостерігають нечасто, переважно після серії судомних нападів. Зміни психіки інтенсивні: досягають деменції за амнестично-олігофазичним типом;
2) класична. Починається в пубертатний період, характеризується пароксизмами із судомною і психотичною симптоматикою, що прогресує, на початку хвороби — поліморфною пароксизмальною і дефіцитарною клінікою. На тлі глибоких епілептичних змін особистості пароксизмальна симптоматика регресує або зовсім зникає;
3) психічна. Починається у віці 17—30 років, перебігає переважно за типом малих психопатологічних пароксизмів. Ураження психіки відбувається за афективним типом, інтелектуальні функції майже не порушуються. Почастішання психічних еквівалентів може призвести до затяжного епілептичного психозу;
4) проста. Спостерігають дуже рідко. Судомних нападів і психічних еквівалентів не буває, а зміни в сфері інтелекту та характеру наростають повільно. Саме через ослаблення пам'яті й утруднення соціальної адаптації хворі звертаються до лікаря. В анамнезі — вказівки лише на одиничні безсудомні пароксизми;
5) латентна. Пароксизмів немає, а на ЕЕГ виявляють вогнище епілептиформної активності. Цю форму називають ще біоелектричною.