Етіологія та патогенез гіперкінетичного розладу

Етіологія гіперкінетичного розладу дотепер є недостатньо з'ясованою. На сьогодні провідними чинниками розвитку цієї патології, як зазначено вище, вважають органічну патологію мозку, набуту в пренатальний, перинатальний та постнатальний періоди (вірусне ураження ембріона або плода, асфіксія, інтоксикації, черепно-мозкові травми, мозкові інфекції). Важливого значення у формуванні гіперкінетичного розладу надають таким чинникам, як спадкова схильність до соматонсврологічної та психічної патології, зловживання матір'ю дитини психоактивними речовинами під час вагітності.

Згідно із сучасними науковими даними (В.С. Підкоритов, І.А. Марценковський та ін„ 2009), основою гіперкінетичного розладу є ураження префронтальних зон лобових ділянок кори та підкіркових ядер, що підтверджується клінічними й інструментальними дослідженнями, та генетично детерміновані порушення обміну моно- амінів (дофаміну та норадреналіну) у головному мозку. Внаслідок цього значно знижується нейротрансмісія норадреналіну та дофаміну в синапсах префронтальної кори та відділах мозку, які відіграють важливу роль у забезпеченні функції концентрації уваги та вольового контролю. Саме нестача норадреналіну спричинює порушення активізації сітчастої формації, функція якої полягає у підтриманні уваги та пам'яті, забезпеченні оброблення вхідних стимулів, інтеграції процесу навчання. Дисфункція активувальних систем сітчастої формації, своєю чергою, поглиблює обмінні порушення медіаторів у головному мозку. Надлишок отриманих стимулів, неспроможність своєчасно переробити інформацію зумовлюють негативні реакції: дратівливість, агресію, руховий неспокій.

З позицій нейрофізіології, у хворих з гіперкінетичним розладом спостерігають дисбаланс між процесами збудження та гальмування в центральній нервовій системі. Передні відділи мозку виконують гальмівну функцію щодо підкіркових структур, які забезпечують автоматизовані моторні акти та нецілеспрямовану рухову активність. Ця ділянка також відповідає за зв'язок між лімбічною системою (сфера почуттів, настрій, самопочуття), ядрами стовбура мозку (моторика) і корою великого мозку (пізнавальні процеси, проблемно-вирішувальна поведінка, мотиваційна сфера). Порушення дозрівання передніх відділів мозку зумовлює формування когнітивних, емоційно-вольових та психомоторних розладів.

Таким чином, гіперкінетичний розлад є нейробіологічно детермінованим. Його клінічні прояви зумовлені взаємодією внутрішніх (біологічних) і зовнішніх (психо- соціальних) чинників.

Психосоціальні родинні чинники (несприятливий моральний клімат у сім'ї, погані матеріальні та побутові умови) не спричинюють гіперкінетичний розлад, але можуть посилювати вираженість його симптомів, провокувати погіршення стану та виникнення в дитини супутніх поведінкових проблем.

Клінічна картина гіперкінетичного розладу

Клінічні прояви гіперкінетичного розладу спостерігають переважно в ранньому дитячому віці. Інколи батьки ретроспективні зазначають підвищену збудливість, порушення сну, неспокій у дитини вже на першому році життя. Надалі проявляються такі симптоми, як нездатність зосередитися, висока відволікаємість та рухова імпульсивність. Діти з гіперкінетичним розладом зазвичай не реагують на вимоги рідних, не виконують їх прохання; створюється враження, що вони неслухняні. Остаточно ситуація стає зрозумілою, коли дитина йде до школи, тобто коли від неї починають вимагати звичайні у цьому віці речі: дотримання дисципліни під час уроків, виконання шкільних завдань, уважне ставлення до пояснень вчителя.

Діти із гіперкінетичними розладами погано засвоюють читання, письмо та лічбу, під час виконання завдань багато помиляються або зовсім не можуть із ними впоратися, не слухають пояснень, перебивають вчителя, відволікають однокласників, заважають їм, порушують дисципліну, влаштовують бійки. Незважаючи на достатній інтелектуальний рівень, шкільна успішність у таких дітей погана, вони незграбні, неохайні, в них порушена тонка моторика. Часто спостерігають такі невротичні розлади, як енурез, заїкання. Емоційний розвиток у таких осіб, як правило, відстає від вікової норми, вони емоційно неврівноважені, схильні до афективних спалахів, не можуть встановлювати та підтримувати стосунки з іншими дітьми, намагаються ними керувати. На зауваження дорослих не реагують, поводяться неспокійно не лише на уроках, а і на перервах та поза межами школи, ігнорують заборони, соціальні норми, часто сперечаються, конфліктують зі старшими та з однолітками, проявляють агресію. Агресивні вчинки таких дітей, як правило, ненавмисні, вони є непередбачувани- ми через імпульсивність, нетерплячість і неспроможність оцінити та спрогнозувати їх можливі наслідки. Інколи це спричинює протиправні дії, нещасні випадки, травматизм. Таким чином, у хворих з гіперкінетичним розладом виникають значні труднощі з адаптацією в колективі та суспільстві.

Діагностика гіперкінетичного розладу

Діагностику гіперкінетичного розладу здійснюють на підставі клінічних діагностичних критеріїв МКХ-10, психологічних діагностичних критеріїв та за допомогою інших параклінічних методів дослідження. Синдром дефіциту уваги з гіперак- тивністю (Р90.0) може проявлятися лише розладами уваги (без гіперактивності) та лише гіперактивністю (без дефіциту уваги). У підлітковому віці клінічну картину гіперкінетичного розладу визначають порушення поведінки (відповідно до рубрики МКХ-10 Е90.1 — Гіперкінетичний розлад поведінки).

Клінічні діагностичні критерії гіперкінетичного розладу за МКХ-10

1. Неуважність. Спостерігають порушення уваги протягом не менше ніж 6 міс. При цьому у дитини стабільно спостерігають не менше шести наведених нижче ознак, вираженість яких заважає соціальній адаптації і не відповідає етапу її розвитку:
1. Дитина не може виконувати шкільне або інше завдання без помилок, які зумовлені її неуважністю до деталей;
2. Через нестійкість уваги часто не може закінчити вправу або гру.
3. Часто не слухає, що їй говорять.
4. Зазвичай не може дотримуватися вказівок і пояснень, які необхідні для виконання шкільних або інших завдань (але не через опозиційну поведінку чи нерозуміння інструкції).
5. Часто не може правильно організувати свою роботу.
6. Намагається уникнути роботи, яку не любить або якщо ця робота вимагає наполегливості та старання.
7. Часто губить речі, які є важливими для виконання завдань або для іншої діяльності (письмове приладдя, іграшки, книги, інструменти).
8. Часто легко відволікається на зовнішні стимули;
9. Зазвичай є забудькуватою у повсякденній діяльності.
2. Гіперактивність. Протягом не менше ніж 6 міс. у дітей спостерігають не менше трьох ознак цього прояву значної вираженості, які є дезадаптувальними і не збігаються з етапом їх розвитку:
1. Часто перебирають або розмахують руками та ногами, крутяться на сидінні.
2. Залишають своє робоче місце у класній кімнаті або в інших ситуаціях, які потребують зосередженості.
3. Бігають або лізуть будь-куди у ситуаціях, коли це є небажаним.
4. Часто занадто галасливі в грі, неспроможні тихо проводити час.
5. Схильні до зайвої рухової активності, яку не вдається контролювати ні соціальним контекстом, ні заборонами батьків.

в 3. Імпульсивність. Протягом не менше 6 міс. у дітей спостерігають не менше ніж одну виражену ознаку з наведених нижче проявів, що призводять до соціальної дезадаптації дитини і не відповідають етапу її розвитку:

1. Часто вискакують з відповіддю, не дослухавши питання.
2. Часто не можуть дочекатися своєї черги в іграх або групових ситуаціях.
3. Часто перебивають у розмові, заважають іншим.
4. Часто надміру багатослівні, не реагують на спроби їх зупинити.

в 4. Початок розладу не пізніше 7 років.

5. Загальний характер порушення. Відомості про гіперкінетичну поведінку повинні бути отримані більше ніж з однієї сфери діяльності дитини, тобто прояви неуважності та гіперактивності спостерігають і вдома, і в школі.

Симптоми в4—в3 спричинюють чіткі порушення соціального, навчального та виробничого функціонування, заважають навчанню у школі.

Психологічні критерії діагностики

За допомогою таких психологічних тестів, як особистісний опитувальник Айзенка, особистісний опитувальник Роджерса та ін., можна встановити:

а) порушення зорово-просторового і слухового сприйняття, мовлення або когні- тивної функції;
б) порушення адаптації.

Параклінічні діагностичні критерії

Специфічних порушень ЕЕГ, РЕГ, ЕхоЕГ при цих розладах не виявлено.

Диференціальна діагностика гіперкінетичного розладу

Окремі клінічні прояви синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю та гіперкінетичного розладу можуть входити в структуру різноманітних захворювань, як психічних, так і соматичних. Гіперактивність дитини та дефіцит уваги виникають при астенічних станах різного генезу, перенесених черепно-мозкових травмах, у межах тривожного розладу, при неврозах, аутизмі, різноманітних отруєннях та інтокси- каціях. При гіперкінетичному розладі гіперактивність і порушення уваги мають часовий зв'язок саме із цим розладом, а симптоми інших захворювань з'являються в інші періоди, це є основною диференціально-діагностичною ознакою.

Перебіг гіперкінетичного розладу

Гіперкінетичний розлад упродовж життя хворого має певні періоди загострення симптоматики. Частіше таким періодом є вік 7—12 років, причому клінічні прояви цієї патології є найвираженішими на початку навчання в школі. Це можна пояснити специфікою розвитку та дозрівання функціональних структур головного мозку, які контролюють та інтегрують когнітивні процеси. У пубертатний період за рахунок нейроендокринної перебудови спостерігають чергове посилення симптомів гіперактивності, на які нашаровуються поведінкові девіації, що спричинює дезадаптацію підлітка. В юнацькому віці гіперактивність та імпульсивність стають менш вираженими, а поведінка контрольованою, але дефіцит уваги зберігається.

Симптоми гіперкінетичного розладу у 70—80 % хворих спостерігають і в дорослому віці. Проблеми, з якими стикаються у зрілому віці, відмінні від дитячих. Це неорганізованість і непослідовність дій, що насамперед зумовлює негаразди на роботі та в родині. Наявність дефіциту уваги та імпульсивності корелює із нижчим рівнем освіти й успішності в навчанні, соціальної адаптації, матеріального достатку. Інколи в таких осіб виникають делінквентні форми поведінки, вони схильні до протиправних і кримінальних вчинків.

Лікування гіперкінетичного розладу

Лікування гіперкінетичного розладу повинно бути комплексним і включати пси- холого-педагогічну корекцію, психотерапію та медикаментозну терапію.

Лікування розпочинають з немедикаментозних методів: організація режиму праці та відпочинку, різноманітні види психотерапії, психолого-педагогічна корекція, методи релаксації. Психолого-педагогічна корекція повинна включати гармонізацію мікроклімату в сім'ї та виховні заходи.

Психотерапію проводять у вигляді індивідуальних і групових занять, сімейної психотерапії, використовують методи когнітивно-поведінкової психотерапії.

Патогенетично обґрунтоване медикаментозне лікування полягає в призначенні препаратів, які посилюють трансмісію норадреналіну та дофаміну в лобових ділянках мозку. Лікарські засоби для корекції гіперкінетичних розладів застосовують у вікових дозах. Курси терапії при затяжному перебігу та стійкій шкільній дезадаптації потрібно проводити в умовах психіатричних стаціонарів упродовж 4—12 тиж., легкі прояви захворювання купірують в амбулаторних умовах.

Основу медикаментозного лікування становлять нейрометаболічні стимулятори. Різні за хімічною структурою та механізмами дії ці препарати мають спільну властивість впливати на процеси тканинного метаболізму, в тому числі підвищувати ефективність енергетичного метаболізму мозку і стимулювати нейрогенез, впливати на синаптичну пластичність мозку, що сприяє поліпшенню психічного розвитку дітей із гіперкінетичними розладами не лише за рахунок поліпшення інтелектуальних передумов (увага, пам'ять, працездатність), а і стимуляції власне аналітико-син- тстичної та психомоторної діяльності. Для цього застосовують психостимулятори (метилфенідат), ноотропи та ГАМК-ергічні препарати (пірацетам, пантогам, ноофен, пікамілон, піридитол та ін.), вазоактивні засоби (вінпоцетин, цинаризин, ніцерголін, пентоксифілін).

Препаратами другого ряду в лікуванні хворих із гіперкінстичним розладом є антидепресанти трициклічної структури (амітриптилін, іміпрамін), групи інгібіторів зворотного захоплення дофаміну (бупропіон) та інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (венлафаксин, мілнацепран). Для зменшення вираже- ності емоційної нестабільності та імпульсивної поведінки застосовують нейролептики (тіоридазин, неулептил та ін.), транквілізатори (алпразолам, діазепам, феназепам) та нормотиміки (карбамазепін, вальпроєва кислота та ін.).

Метою терапії є значна редукція симптоматики з поліпшенням шкільної та соціальної адаптації, досягненням стану психологічного благополуччя.

Профілактика гіперкінетичного розладу

Профілактика гіперкінетичного розладу включає запобігання перинатальній патології, раннє лікування резидуально-органічних уражень головного мозку, раннє виявлення та корекцію проявів гіперактивної поведінки та запобігання соціальній дезадаптації таких хворих.

Прогноз при гіперкінетичному розладі

Близько 60 % дітей із гіперкінетичними розладами мають проблеми зі шкільною адаптацією. Понад 32 % із них припиняють здобувати освіту або переводяться на індивідуальне навчання. У дівчат з гіперкінстичним розладом значно частіше спостерігають випадки небажаної вагітності. Вдвічі збільшується ризик формування залежності від психоактивних речовин (алкоголю, наркотиків, токсичних сполук), у 4 рази більшою є ймовірність травматизації. Своєчасна діагностика та адекватне лікування гіперкінетичного розладу забезпечує сприятливий прогноз щодо соціальної адаптації цих хворих. В іншому випадку в деяких дітей молодшого віку симптоми гіперкінетичного розладу можуть спричинити затримку розвитку, а в старшому віці — дисоціальну поведінку та патологію формування особистості.

Розлади поведінки

Це психічна патологія, яка проявляється в підлітковому віці стійким типом ди- соціальної, агресивної або опозиційно-девіантної поведінки, що триває не менше 6 міс., з нехтуванням спокоєм та правами інших людей, порушенням характерних для цього віку соціальних норм і правил. Кожний розлад цієї групи характеризується специфічністю клінічних проявів соціальної дезадаптації. У хлопців розлади поведінки спостерігають частіше, ніж у дівчат.

Кількість дітей з подібними відхиленнями поведінки нині різко зросла. Розлади поведінки часто поєднуються з несприятливим психосоціальним оточенням, у тому числі з незадовільними взаєминами в сім'ї, проблемами в школі, грубістю у ставленні до вчителів, батьків і однолітків, недисциплінованістю на уроках та прогулами занять.

Поняття "поведінка, що відхиляється від суспільно прийнятих норм ” зазвичай ототожнюють з поняттям "дезадаптація ", проявами якої є виражена неуспішність у життєво важливих сферах (сім'ї, міжособистісних стосунках, здоров'ї), конфлікти із законом, соціальна ізоляція.

Девіантна поведінка — це система вчинків або окремі вчинки, які протирічать прийнятим у суспільстві нормам і проявляються у незбалансованості психічних процесів, неадаптивності, порушенні процесу самоактуалізації, або у вигляді ухиляння від морального й естетичного контролю за власною поведінкою. Для того щоб оцінити типи девіантної поведінки, потрібно уявляти, від яких саме норм суспільства вона може відхилятися.

Норма — це явище колективної свідомості у вигляді спільних уявлень і суджень членів групи про вимоги до поведінки та соціальних ролей, що створюють оптимальні умови буття цієї групи. Розрізняють такі норми, яких дотримуються люди:

1. Правові норми.
2. Моральні норми.
3. Естетичні норми.

Правові норми оформлені у вигляді законів і передбачають покарання за їх порушення. Моральні та естетичні не регламентовані настільки жорстко, і в разі їх недотримання можливий лише осуд з боку суспільства. Окремо в межах кожної їз зазначених норм існують норми сексуальної поведінки, які регулюються як на рівні права, так і на рівні моралі та естетики.

Таким чином, девіантною вважають таку поведінку, за якої спостерігають порушення хоча б однієї із суспільно прийнятих норм.

Клінічними формами девіантної поведінки є агресивна поведінка, автоагресивна (суїцидальна) поведінка, вживання психоактивних речовин, порушення харчової поведінки, сексуальні девіації, надцінні психологічні (“трудоголізм”, колекціонування, фанатизм) і психопатологічні захоплення (“філософська інтоксикація'', кверулянт- ські тенденції, клептоманія, дромоманія та ін.), характерологічні та патохарактеро- логічні реакції (емансипації, опозиції, групування та ін.), комунікативні девіації (аутизація, конформізм та ін.), аморальна поведінка, неестетична поведінка тощо. Останнім часом спостерігають появу нових форм девіантної поведінки, пов'язаних з комп'ютерними іграми та релігійними сектами.

В.Д. Менделевій (1998) пропонує виділяти п'ять типів девіантної поведінки: де- лінквентна, адиктивна, патохарактерологічна, психопатологічна та на основі проявів гіперздібностей (таланту, геніальності).

Делінквентна поведінка — різновид девіантної поведінки, що проявляється протиправними діями (дрібними правопорушенями), які не караються кримінальним кодексом. Психологи виокремлюють такі групи делінквентних осіб: індивіди, які здійснюють правопорушення під впливом певних обставин чи людей, які їх оточують; особи з достатнім рівнем правосвідомості, але пасивним ставленням до інших порушників і правових норм; люди, що випадково здійснюють правопорушення; особи, які свідомо порушують правові норми.

У людей з делінквентною поведінкою через індивідуально-психологічні особливості відбувається порушення або блокування здатності передбачати результати своїх деліктів (вчинків). Часто делінквентні дії опосередковані ситуаційно-імпульсними або афектогенними мотивами. В основі ситуаційно-імпульсних протиправних дій — тенденція до вирішення внутрішнього конфлікту, під яким розуміють наявність незадоволеної потреби. Ситуаційно-імпульсні мотиви реалізуються, як правило, без етапу планування, вибору адекватної мети та програми дій.

Адиктивна поведінка — форма девіантної поведінки з формуванням прагнення до втечі від реальності завдяки штучній зміні свого психічного стану (вживання пси- хоактивних речовин) або постійній фіксації уваги на певних видах діяльності, що спрямовані на розвиток та підтримку інтенсивних емоцій.

Патохарактерологічний тип девіантної поведінки — поведінка, зумовлена патологічними змінами характеру, що сформувалися в процесі виховання. У таких осіб дисгармонійність рис характеру змінює структуру психічної діяльності людини. Під час вибору власних вчинків така людина керується не реалістичними, адекватно зумовленими мотивами, а значно зміненими “мотивами психопатичної самоактуалізації”.

Психопатологічний тип девіантної поведінки ґрунтується на психопатологічних симптомах і синдромах, які є проявами психічних захворювань.

Девіації, зумовлені гіперздібностями, проявляються ігноруванням реальності. Такі люди часто є непристосованими до труднощів повсякденного життя, до вирішення побутових проблем тощо.

У МКХ-10 до розладів поведінки (F91) зараховано: розлади поведінки, обмежені колом сім'ї (F91.0), несоціалізований розлад поведінки (F91.1), соціалізований розлад поведінки (F91.2), опозиційно-зухвалий розлад (F91.3).

Етіологія та патогенез розладів поведінки

Важливе значення у виникненні розладів поведінки мають соціокультурні чинники. До ключових понять, які розкривають специфіку підліткового віку, належать поняття “соціалізація ", або засвоєння дитиною правил, ролей, норм поведінки, які дають змогу стати повноцінним членом суспільства, зайняти в ньому гідне місце, та “соціальна ситуація розвитку”. Сутність і роль соціальної ситуації розвитку в становленні особистості неповнолітньої особи найточніше визначив Л.С. Виготський. Він писав: “Дитина є частиною соціальної ситуації, відношення дитини до середовища і середовища до дитини формується через переживання і діяльність самої дитини, сили середовища набувають вирішального значення завдяки переживанням дитини”.

Переважна більшість підлітків із розладами поведінки походять із сімей з низьким матеріальним і культурним рівнем життя, в яких створюється мікроклімат напружених взаємовідносин між членами родини. При цьому особливе значення надають гостроті сімейного конфлікту, алкоголізації батьків, їх аморальній поведінці, затвердженню несправедливості як норми поведінки. Провідну роль у виникненні розладів поведінки мають емоційна депривація дітей і підлітків, неправильне виховання за типами гіпер- або гіпоопіки. Байдуже ставлення батьків до дітей, жорстоке з ними поводження формують у підлітків відчуття власної непотрібності, нікчемності, занижує і без того низьку самооцінку, що пізніше компенсується бравадою, культом сили, владою над молодшими та слабшими. Для підлітків групи ризику характерні відсутність життєвого досвіду, незавершеність формування соціальних установок, підвищена навіюваність, високий рівень конформізму; орієнтація на неформальну групу, прагнення у ній самоствердитися, демонстрування незалежності, підкреслено зневажливе ставлення до моральних і правових норм, злочинна “романтика”, готовність “взяти на себе” чужу провину, втрата почуття відповідальності за свої вчинки, орієнтування на хвилинну втіху.

Клінічна картина розладів поведінки

Основними проявами розладів поведінки є агресивність та різноманітні форми асоціальних дій на тлі конфронтації та ворожості до оточуючих. Основний принцип поведінки таких підлітків — ігнорування обов'язків і норм поведінки в сім'ї та суспільстві, прагнення отримувати від життя задоволення в будь-який спосіб, у тому числі за рахунок аморальних чи антисоціальних вчинків. Найтиповішими для підлітків з розладами поведінки є пізнє повернення з прогулянок додому, систематичні пропуски уроків та відмова готуватися до занять у школі, брехливість, брутальність і цинічність, конфлікти з дорослими, втечі з дому. Підлітки пристають до неформальних, у тому числі й кримінальних, угруповань, вживають алкоголь, наркотичні та токсичні речовини, беруть участь у кримінальних ексцесах. Заперечення батьків зумовлює в них злість і прояви жорстокості. Поведінка підлітків стає відверто ворожою, з тенденцією робити все наперекір. Злість спрямована на весь світ, вони з особливою жорстокістю знущаються над тваринами, нападають на випадкових перехожих, можуть пограбувати та побити їх. Усвідомлення ненормальності власної поведінки відсутнє, причинно-наслідкові взаємозв'язки антисоціальних вчинків не вибудовуються та не осмислюються.

Інтелект підлітків з розладами поведінки переважно невисокий, вони не мають прагнення здобувати освіту, не здатні до вищих емоцій. Варто зазначити, що найбільшу кількість правопорушень скоюють саме підлітки з невисоким інтелектом, як правило, роблять вони це примусово, під впливом оточуючих.

Серед усіх підлітків-правопорушників кількість осіб з розладами поведінки становить не менше 50 %. Більшість правопорушень, заподіяних ними, характеризується спонтанністю, крайньою агресивністю, подеколи — жорстокістю, спрямованістю частіше проти найближчого оточення.

Для значної частини дітей і підлітків з кримінальною активністю характерні такі ознаки:

1) відсутність інтересу до пізнавальної діяльності і пов'язана із сімейною і педагогічною занедбаністю когнітивна дефіцитарність (недостатність), яка може під час поверхневого оцінювання справляти враження розумової відсталості, особливо, якщо ця дефіцитарність свідомо або несвідомо перебільшується. При цьому, як правило, зберігається достатня соціальна компетентність у поєднанні з умінням маніпулювати іншими людьми або використовувати сприятливі обставини на свою користь;
2) відсутність здатності до емпатії (співчуття, співпереживання), недостатність глибини емоційних стосунків, байдужість до почуттів інших людей у поєднанні з нездатністю встановлювати і підтримувати емоційно насичені, стабільні відносини;
3) прагнення до отримання простих задоволень без певного вольового зусилля і праці. Ця особливість може поєднуватися з підвищеним прагненням до заміщення відчуття порожнечі станом зміненого настрою, який спричинює вживання алкоголю, токсичних або наркотичних речовин;
4) нестійкий настрій зі схильністю до дратівливості, гнівливих реакцій, станів внутрішнього напруження в поєднанні з неадекватним, афективно-агресивним реагуванням на конфліктні ситуації, схильність до індивідуальної і особливо групової жорстокості;
5) індиферентне або зневажливе ставлення до загальнолюдських цінностей, легке засвоєння навичок асоціальної поведінки і загальний соціально-правовий нігілізм;
6) егоцентризм з відчуттям правомірності своєї асоціальної поведінки і постійним прагненням до її виправдання або до звинувачення оточуючих у наслідках своїх вчинків;
7) відсутність відчуття провини за серйозні наслідки своїх вчинків;
8) підвищена чутливість до впливу дорослих правопорушників або до дій групи.

Діагностику розладів поведінки здійснюють на підставі клінічних діагностичних критеріїв МКХ-10, психологічних діагностичних критеріїв та за допомогою інших параклінічних методів дослідження.

Клінічні діагностичні критерії розладів поведінки за МКХ-10

Спостерігають стійкий патерн поведінки, який характеризується повторюванням дій, що порушують основні права інших людей або важливі соціальні норми чи правила, упродовж не менше ніж 6 міс. Такий пацієнт демонструє більшість із наведених нижче форм поведінки та реагування (адаптований варіант критеріїв, викладених П.В. Волошиним, В.М. Пономаренком, В.С. Підкоритовим та ін., 2001):

1. Часто спалахи гніву.
2. Часто суперечить дорослим.
3. Часто не дотримується вимог дорослих або відкрито порушує правила.
4. Часто, причому демонстративно, здійснює вчинки, що є неприємними для інших людей.
5. Систематично намагається перекласти свою провину на інших.
6. Легко ображається на слова та дії оточуючих.
7. Часто сердиться або обурюється.
8. Часто проявляє злопам'ятність або мстивість.
9. Часто каже неправду.
10. Часто б'ється.
11. У бійці застосовує знаряддя, що здатне заподіяти людині значної шкоди (цеглу, ніж, вогнепальну зброю).
12. Незважаючи на заборону батьків, часто залишається на вулиці після того, як настала темрява.
13. Є дуже жорстоким до інших людей.
14. Є жорстоким до тварин.
15. Навмисно псує чужі речі.
16. Навмисно запалює вогонь з ризиком заподіяти шкоду іншим.
17. Краде цінні речі з дому або з інших місць (магазинів, складів).
18. Часто прогулює заняття в школі.
19. Тікає з дому.
20. Грабує помешкання, автомобілі, вихоплює з рук перехожих гаманці, мобільні телефони та ін.
21. Примушує до статевих стосунків.
22. Усіляко переслідує інших осіб, завдає їм болю.

Розлад поведінки, що обмежується колом сім 7 (F91.0)

Наявні загальні критерії розладу поведінки, але вони проявляються лише в сімейній обстановці, при цьому соціальні відносини дитини поза сім'єю — у межах норми.

Несоціалізований розлад поведінки (F91.1)

Спостерігають відсутність ефективної інтеграції в групі однолітків (це відрізняє цей вид розладу поведінки від соціалізованих порушень поведінки), що проявляється: уособленням від інших дітей і (або) непопулярністю серед них, відсутністю близьких друзів або постійних емпатичних взаємних зв'язків з однолітками. У стосунках із дорослими є тенденція до прояву незгоди, жорстокості й обурення. Схильні до хуліганства, надмірної дратівливості, грубості, індивідуалізму і неадекватного опору авторитетам, вибухів гніву та неконтрольованої люті з руйнуванням майна, підпалами, жорстокості до інших дітей і тварин.

Соціалізований розлад поведінки (F91.2)

Для нього характерні: антисоціальна активність на тлі адекватних, тривалих взаємин з дітьми приблизно такого самого віку. Часто, але не завжди, такі неповнолітні здійснюють делінквентні або інші дисоціальні вчинки, створюють групи подібних однолітків, у середовищі яких формується субкультура, що схвалює таку деструктивну поведінку. Однак це не є необхідною вимогою для встановлення подібного діагнозу. Особа із соціалізованим розладом поведінки може входити й до складу неделінквентної групи однолітків, але здійснювати антисоціальні дії поза її межами. Спостерігають тенденцію до поганих взаємин із тими дорослими, які обіймають керівні посади, з іншими ж складаються нормальні стосунки. Емоційні розлади на мають бурхливих проявів, порушення поведінки можуть (або ні) проявлятися в сім'ї.

Опозиційно-зухвалий розлад (Р91.3)

Клінічні діагностичні критерії: постійно негативістична, ворожа провокаційна і брутальна поведінка, що спостерігається переважно в препубертатний період. Вона не є нормальною для дитини цього віку і не відповідає соціокультурним умовам проживання таких підлітків. Відзначають часте й активне ігнорування суспільних правил, прохань дорослих і навмисне докучання іншим людям, надмірну вразливість і безпідставне звинувачення інших за свої власні помилки і труднощі. Спостерігають низький рівень фрустраційної толерантності, легку втрату самовладання, провокаційну поведінку, небажання конструктивної взаємодії з іншими.

Психологічні критерії діагностики розладів поведінки

Для визначення типів і внражсності акцентуації характеру або варіантів психопатичного розвитку в підлітковому віці застосовують методику “Патохарактеро- логічний діагностичний опиту вал ьник” (А.Є. Лічко) й особистісний опитувальник Шмішека, для виявлення структури особистісного конфлікту — особистісний опитувальник Роджерса.

Особливості сімейного виховання визначають за допомогою тесту родинних взаємин. Аналогічні дослідження проводять для вивчення особистісних рис батьків.

Параклінічні діагностичні критерії розладів поведінки

Специфічних порушень ЕЕГ, РЕГ, ЕхоЕГ при цих розладах не виявлено. Основою встановлення діагнозу має бути клініко-психопатологічне дослідження, а параклінічні методи мають значення для визначення наявності супутньої патології та для диференціальної діагностики.

Диференціальна діагностика розладів поведінки

Розлади поведінки можуть виникати при депресивних і маніакальних станах, шизофренії, розладах особистості, внаслідок органічного ураження центральної нервової системи та при легкій розумовій відсталості. У цих випадках діагностику полегшує ретельний аналіз анамнестичних даних (преморбідні особливості особистості, спадкова обтяженість ендогенною патологією, відомості про перенесену черепно- мозкову травму чи інше органічне ураження головного мозку, про вроджений або набутий на ранніх етапах розвитку дитини дефект інтелекту тощо) та провідних психопатологічних проявів (наявність симптомів афективного розладу, основних ознак шизофренії, проявів церебрастенії, низького рівня інтелекту).

Лікування розладів поведінки

Лікування розладів поведінки має бути комплексним, включати психотерапевтичну корекцію та медикаментозну терапію. Якщо немає “біологічного ґрунту”, основним методом лікування є психотерапія, яку проводять в умовах медико-психо- логічних кабінетів дитячих поліклінік, психолого-медико-соціальних центрів та дитячих і підліткових консультативних центрів. За наявності “біологічного ґрунту” лікування проводять напівстаціонарно у відкритих закладах психіатричного профілю (реабілітаційні відділення, денні стаціонари при психоневрологічних диспансерах), у психолого-медико-соціальних центрах і медико-психологічних кабінетах дитячих поліклінік (за помірної вираженості поведінкових розладів), за вираженої агресії або ажитації показане лікування в умовах психіатричного стаціонару. Тривалість лікування в амбулаторних умовах — за показаннями, до досягнення стану компенсації, в умовах стаціонару і напівстаціонару — А—12 тиж. Фармакотерапію призначають лише у разі виражених поведінкових розладів, а також за наявності супутніх емоційних розладів і соматовегетативних порушень. Переважно використовують седативні засоби м'якої дії з рослинної сировини: персен, екстракт валеріани, хомвіо-нервін, ново-пас- сит, а також відвари з трави пусгирнику, кореня валеріани або спеціальних зборів заспокійливих трав, які випускає фармацевтична промисловість.

У разі їх неефективності можуть бути використані транквілізатори бензодіазе- пінового ряду з вегетостабілізувальною дією: феназепам, медазепам, діазепам, лора- зепам та їх аналоги. За відсутності позитивної динаміки в психічному стані на тлі терапії вищезазначеними засобами протягом 2—3 тиж. або у разі розвитку парадоксальної реакції на ці препарати, їх замінюють нейролептиками м'якої дії в невеликих дозах: неулептил, терален, тіоридазин. Імпульсивність експлозивних афективних реакцій, їх часта повторюваність можуть бути показанням для додаткового призначення карбамазепіну. Усі лікарські засоби застосовують у вікових дозах з урахуванням маси тіла хворих.

Якщо розлади поведінки формуються на тлі декомпенсації резідуально-орга- нічної недостатності центральної нервової системи, проводять розсмоктувальну та дегідратаційну терапію, призначають ноотропи і ГАМК-ергічні препарати (піраце- там, фенібут, пантогам, пікамілон та ін.).

Однак центральною ланкою лікувального впливу при розладах поведінки є психотерапевтичний комплекс, що включає різноманітні методи і методичні прийоми: одночасне або послідовне застосування раціональної, сімейної, гіпносугестивної, осо- бистісно-реконструктивної психотерапії, аутогенного тренування, психотерапії творчим виразом та ін.

Обов'язковим компонентом системи лікувально-реабілітаційних заходів є ко- рекційно-психотерапевтична робота з дітьми або підлітками, завданнями якої є виведення дітей або підлітків з-під негативного впливу мікросередовища, їх соціалізація з формуванням позитивних інтересів (учбових, професійних, спортивних тощо), організація дозвілля, профорієнтація. Здійснювати відповідні заходи повинні психологи, що спеціалізуються в галузі педагогічної психології, та педагоги.

Усунення негативних наслідків дезадаптації підлітків потребує використання спеціальних програм ресоціалізації. X. Ремшмідт (2001) рекомендує п'ять варіантів реабілітаційних програм для неповнолітніх з проблемами соціальної дезадаптації, які відповідають типам підлітків з асоціальною поведінкою:

1. Програми творчої реалізації. їх завдання — демонстрація підліткам їх індивідуальності й цінності для суспільства через творчу реалізацію. Вони підходять і для роботи з дітьми із благополучних сімей з нормальним рівнем інтелекту без виражених порушень сімейних відносин.
2. Програми трудової реалізації. У межах цих програм основний акцент роблять на здобутті підлітками трудових і професійних навичок. їх використовують у роботі з підлітками зі зниженим інтелектом та органічною патологією мозку. При цьому потрібне втручання з боку психіатра, який має вести лікувальну роботу паралельно з програмою соціальної реабілітації.
3. Програми соціальної реалізації. Вони найоптимальніші для підлітків, які входять у групи ризику здійснення кримінальних актів, і потребують залучення в соціальні заходи на рівні школи, клубів за інтересами, спортивних секцій тощо.
4. Програми ресоціалізації включають два етапи. На першому етапі в основному вирішують педагогічні та медичні завдання, на другому — завдання в межах програм 1 і 2. Вони доцільні для підлітків з порушеннями сімейних відносин, грубою педагогічною занедбаністю і стійкою кримінальною активністю. На першому етапі підлітки отримують лікування й оволодівають навичками навчання. На другому етапі відносно підлітків із нормальним рівнем інтелекту реалізують програму творчої реалізації, а для підлітків з інтелектуальною недостатністю — програму трудової реалізації.
5. Комплексні програми ресоціалізації використовують для підлітків, які страждають на наркоманію, токсикоманію та алкоголізм, у тому числі для тих, які засуджені до позбавлення волі і відбувають покарання.

Проблема профілактики злочинності серед неповнолітніх з розладами поведінки є соціально значущою з огляду на значну поширеність явищ сімейної, шкільної і соціальної дезадаптації в дитячо-підлітковому середовищі, а також у зв'язку з вира- женістю її наслідків у вигляді залежності від психоактивних речовин та підвищеної кримінальної активності таких дітей і підлітків.

Прогноз при розладах поведінки

Прогноз при розладах поведінки у підлітків не завжди сприятливий. Опозиційно- зухвалий і несоціалізований розлади з часом можуть перейти в дисоціальний розлад особистості (Р60.2). Серед хворих з розладами поведінки зазначають високу вірогідність виникнення алкоголізму, наркоманії, токсикоманії та злочинності, зокрема підліткової. Останній надають особливо важливого значення через зростання криміногенної активності серед неповнолітніх. Спостерігають помолодшання осіб, які скоїли злочин з особливою жорстокістю. Значною є імовірність рецидивів злочину в підлітків. Усе це зумовлює особливе значення своєчасної діагностики та лікування пове- дінкових розладів, які зазвичай починаються в дитячому та підлітковому віці.