< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Поняття про термінальні стани

Термінальний стан – остання стадія життя, коли внаслідок дії різних патологічних процесів відбувається різке пригнічення збалансованої діяльності життєвих функцій органів і систем, що підтримують гомеостаз. Виокремлюють такі етапи вмирання організму: передагонію, термінальну паузу, агонію та клінічну смерть.

Передагонія- початковий етап вмирання організму, що характеризу••

ється різким пригнічення функцій центральної нервової системи, дихання та кровообігу з ймовірним розвитком коми. Характерними проявами передагонії є різка артеріальна гіпотензія (зниження систолічного AT менше 60 мм рт. ст.), частий пульс слабкого наповнення і напруження, неадекватне поверхневе дихання, блідість та ціанотичність шкірних покривів. Цей стан може тривати від декількох годин до декількох діб.

Термінальна пауза – перехідний період між передагонією та агонією, що проявляється різким прискоренням дихання з його подальшою зупинкою, зниженням АТ до нуля та тимчасовим згасанням функції кори головного мозку. Термінальна пауза буває не завжди, здебільшого її спостерігають у разі гострої масивної крововтрати.

Агонія – короткотривалий (декілька хвилин) період, що характеризується активацією ретикулярної формації і вегетативних центрів довгастого мозку (напруження захисно-компенсаторних механізмів, які втратили свою доцільність). Агонія є останнім етапом життя організму, що помирає, і клінічно проявляється глибокими рідкими неефективними дихальними рухами, нетривалим підвищенням систолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст., відновленням свідомості. При цьому AT дуже швидко знижується до 20 мм рт. ст., і на тлі наростання гіпоксемії, гіпоксії та декомпенсованого метаболічного ацидозу настає клінічна смерть.

Клінічна смерть- перехідний патологічний стан організму, що проявляється відсутністю зовнішніх ознак життєдіяльності (функції ЦНС, дихання та кровообігу) без настання у них незворотних змін, зокрема в тканинах головного мозку.

Клінічна смерть, що зазвичай не перевищує 4-5 хв, є останньою ланкою термінального стану. Незворотні зміни розвиваються насамперед у корі головного мозку. Внаслідок гіпоксії й гліколізу поступово виснажуються резерви глікогену, знижується вміст глюкози, АТФ, АДФ, що призводить до зменшення активності каліє-натрієвої помпи. Внаслідок цього в тканинах зростає вміст натрію і, відповідно, зменшується рівень калію, накопичується велика кількість молочної кислоти (кінцевий продукт гліколізу) і розвивається метаболічний ацидоз. Високий осмотичний тиск у клітині через надлишок Na і недоокислених продуктів, а також підвищену проникність клітинної мембрани за умов гіпоксії й ацидозу, призводить до надмірного надходження води до клітини і розвитку набряку мозку. Одночасно відбувається порушення проникності клітинних і внутрішньоклітинних (органел) мембран та активація лізосомних ферментів, що призводить до автолізу і морфологічних змін у нервовій клітині, це означає неможливе подальше відновлення її функцій.

Незважаючи на те, що практично в усіх інших тканинах організму незворотні зміни настають значно пізніше, оживлення людини має сенс лише тоді, коли є можливість відновлення нормальної функції всіх його тканин і органів, насамперед кори головного мозку.

Основні ознаки клінічної смерті:

  • – відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою);
  • – вузькі (10–20 с з моменту зупинки кровообігу) або розширені зіниці з відсутністю фотореакції;
  • – відсутність самостійного дихання.

Допоміжні ознаки клінічної смерті:

  • – зміна кольору шкіри (земляниста чи синюшна),
  • – відсутність рефлексів та втрата м'язового тонусу (арефлексія, атонія),
  • – відсутність притомності,
  • – клоніко-тонічні судоми (можуть виникати відразу після припинення кровообігу і тривати 20-30 с).

Наявність хоча б двох абсолютних ознак клінічної смерті вимагають негайного початку серцево-легеневої та мозкової реанімації (СЛМР).

При ряді патологічних ситуацій (утоплення, ураження електричним струмом та блискавкою, наїзд автомобілем, странгуляційна асфіксія, інфаркт міокарда тощо) клінічна смерть може настати миттєво, без попередніх проявів вмирання.

Важливим фактором впливу на ефективність реанімації при клінічній смерті є температура навколишнього середовища та тривалість вмирання. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хв, при мінусовій температурі – до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує ефективність реанімації, скорочуючи період клінічної смерті.

Реанімаційні заходи – комплекс невідкладних заходів, спрямованих на відновлення життєдіяльності організму та попередження незворотних порушень функції та структури його органів і систем.

У багатьох країнах світу для швидкої якісної діагностики та ефективного своєчасного надання догоспітальної допомоги постраждалим у стані клінічної смерті до і після приїзду БЕ(Ш)МД використовують так званий "ланцюг виживання" (рис. 1.23), який складається із таких ланок: швидке розпізнавання зупинки серця та виклик БЕ(Ш)МД – своєчасна первинна СЛМР – своєчасна дефібриляція – кваліфіковані реанімаційні заходи БЕ(Ш)МД – комплексне післяреанімаційне лікування.

Сучасний алгоритм дій БЕ(Ш)МД на місці події

Рис. 1.23. Сучасний алгоритм дій БЕ(Ш)МД на місці події.

В Україні всі складові "ланцюга виживання" враховано в протоколі про порядок надання медичної допомоги хворому (постраждалому):

Протокол № 1

Порядок надання медичної допомоги Щодо кожного пацієнта необхідно вжити такі заходи і зібрати таку інформацію:

А. Переконатися в безпеці для Вас і Вашого пацієнта.

Б. Первинний огляд.

Прохідність дихальних шляхів з іммобілізацією шийного відділу хребта (за показаннями), дихання, кровообіг, контроль профузної кровотечі, інгаляція кисню.

В. Вторинний огляд.

  • 1. Життєві ознаки, огляд пацієнта "від голови до п'ят".
  • 2. Анамнез:
    • а) стать, вік, приблизна вага;
    • б) скарги, включно час захворювання або нещасного випадку;
    • в) пошкоджувальні фактори;
    • г) важливі відомості з анамнезу хвороби;
    • д) алергія;
    • е) медикаменти, які приймав пацієнт;
    • ж) прізвище сімейного лікаря;
    • з) прізвище, ім'я, по батькові пацієнта.

Г. Налагодити зв'язок з основною базою, доповісти про клінічну ситуацію.

Д. Забезпечити внутрішньовенне введення ізотонічного розчину NaCI, можна зробити не більше двох спроб венепункції, крім ситуації збереження життя постраждалого. Налагодження внутрішньовенного доступу не повинно затримувати транспортування.

Контакт із черговим лікарем повинен бути здійснений якнайшвидше.

Е. Приєднати ЕКГ-монітор, визначити серцевий ритм і при наявності аритмії провести її лікування, відповідно до протоколу.

Є. Положення постраждалого повинне бути комфортним, наскільки дозволяє ситуація.

Ж. Заспокоїти постраждалого. Звільнити від одягу, який заважає.

З. Транспортувати постраждалого якнайшвидше в найближчу лікарню.

Така послідовність дій і естафетне координування всіх ланок даного ланцюга суттєво знижує летальність постраждалих, які перебувають у стані клінічної смерті, проводячи їм ефективні реанімаційні заходи відповідно на догоспітальному (домедична допомога, долікарська медична (догоспітальна) допомога, лікарська медична (догоспітальна) допомога) етапі та в подальшому на етапі стаціонарного лікування.

Слід вказати на декілька факторів, що впливають на так званий післяреанімаційний прогноз. До життєво важливих систем, виключення яких призводить до стрімкого розвитку клінічної смерті, відносять дихання, кровообіг і ЦНС. Шанси на врятування постраждалого безпосередньо залежать від того, яка з них першою припиняє своє функціонування. Так, у випадку порушення функції дихання можливість відновлення серцевої діяльності є найвищою, при ураженні серця – нижчою, водночас існує більша ймовірність відновлення функції ЦНС. При первинному ураженні центрів головного мозку ймовірність відновлення серцевої діяльності висока, а вищої нервової діяльності – низька. У такому випадку розвиток соціальної смерті можливий навіть при своєчасній та кваліфіковано проведеній реанімації.

Слід наголосити, що повернути хворого до повноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо лише при кваліфікованому та послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів і підтриманні (забезпеченні) функціонального стану життєво важливих органів і систем у післяреанімаційному періоді.

Згідно з алгоритмом "ланцюга виживання", реанімаційні заходи починають з огляду і швидкого розпізнання причини й ступеня термінального стану.

При огляді віддають пріоритет:

  • – небезпечному механізму враження;
  • – зниженню рівня свідомості;
  • – дихальній недостатності;
  • – порушенням при первинному огляді;
  • – значним відхиленням при загальному огляді (відразу можна зробити висновок про тяжкість стану пацієнта, його життєздатність, тактику обстеження й лікування) (рис. 1.24).

Моніторинг БЕ(Ш)МД загального стану постраждалого (оцінка притомності, дихання та серцевої діяльності).

Рис. 1.24. Моніторинг БЕ(Ш)МД загального стану постраждалого (оцінка притомності, дихання та серцевої діяльності).

До категорії "Load and Go" ("завантажуй і вези") після первинного огляду відносять пацієнтів, у яких:

  • – надто серйозний механізм ураження (падіння з висоти, тяжка спортивна травма, автомобільна травма і т. д.) або прогностично несприятливе враження про пацієнта при первинному загальному огляді (ампутація частини тіла, тяжкі дефекти і т. п.);
  • – при первинному огляді виявлено зниження рівня свідомості;
  • – порушення прохідності дихальних шляхів або дихальна недостатність;
  • – порушення серцево-судинної діяльності (шок чи неконтрольована кровотеча);
  • – діти й вагітні жінки, які зазнали уражувального чинника.

Поняття про соціальну й біологічну смерть. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначають поняттям "соціальна (мозкова, громадянська) смерть". Соціальна смерть – це проміжок часу з моменту загибелі клітин кори головного мозку й триває доки зберігається можливість відновлення дихання та кровообігу.

Причинами розвитку даного стану можуть бути хоча й кваліфіковані, але запізнілі реанімаційні заходи (так, діяльність серця здатна до відновлення через десятки хвилин, а інших органів – навіть через годину і більше) чи, навпаки, своєчасна, однак некваліфікована реанімація (незабезпечення якісної ШВЛ, класичні помилки під час компресії грудної клітки, неналежна або відсутня електро- (дефібриляція, електрокардіостимуляція) та медикаментозна підтримка тощо).

Ознаки прижиттєвої смерті мозку: відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка (артеріальний тиск підтримують лише стимулювальною терапією), прогресивне зниження температури тіла, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід. Діагностичним інструментальним підтвердженням даного стану в стаціонарних умовах є відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом ЗО хв, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення розчинну "Бемегриду", відсутність різниці за вмістом кисню у притікаючій (артеріальній) та відтікаючій від мозку (венозній) крові

Біологічна (справжня, кінцева, танатогенна) смерть виникає внаслідок незворотних змін в організмі, насамперед у ЦНС, повернення до життя неможливе.

Основними причинами біологічної смерті є неадекватні: легенева вентиляція, транспорт кисню, робота серця, а також пошкодження центральної нервової системи (ЦНС).

До ранніх ознак біологічної смерті відносять:

  • – помутніння та висихання рогівки (плями Лярше) (рис. 1.25);
  • – симптом "котячого ока" (при надавлюванні на очне яблуко зіниця деформується і витягується поздовж) (рис. 1.26).

Пізні ознаки біологічної смерті: трупні плями; трупне задубіння.

Існують абсолютні та відносні протипоказання до СЛМР. Так, абсолютними протипоказаннями до

Плями Лярше

Рис. 1.25. Плями Лярше.

Симптом

Рис. 1.26. Симптом "котячого ока".

СЛМР є кваліфіковано підтверджений стан біологічної смерті. Відносними протипоказаннями є наявність у постраждалих у стані клінічної смерті множинних травм, несумісних із життям (на етапі медичного сортування, надто з великою кількістю уражених) де, як правило, реанімаційні заходи не проводять ("чорний браслет"). Пріоритет надають постраждалим, у яких своєчасна якісна реанімаційна медична допомога може привести до відновлення серцевої діяльності та дихання без незворотних змін у корі головного мозку ("червоний браслет"). Відносними протипоказаннями СЛМР є стан соціальної смерті, а також хворі в термінальній стадії невиліковних захворювань (онкологічні, гематологічні тощо), однак у таких випадках на передній план виходять деонтологічні, етичні, а то й юридичні аспекти.

Отже, слід наголосити, що повернути хворого до повноцінного життя зі стану клінічної смерті можливо лише при кваліфікованому та послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів і підтриманні (забезпеченні) функціонального стану життєво важливих органів і систем в після- реанімаційному періоді.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >