< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Первинна оцінка та спостереження за пацієнтами з ГСН

Первинний огляд пацієнта повинен включати три паралельні діагностичні пошуки:

  • 1. Чи є у пацієнтів ХСН або інші наявні симптоми чи стани (наприклад, хронічні захворювання легень, анемія, ниркова недостатність, тромбоемболія легеневої артерії тощо)?
  • 2. Чи є у пацієнта з ХСН провокуючі фактори і чи потрібна екстрена медична допомога (наприклад, аритмія або гострий коронарний синдром)?
  • 3. Чи небезпечний для життя стан пацієнта з причини гіпоксемії або гіпотонії, що призводять до зниження кровопостачання життєво важливих органів (серце, нирки і мозок)?

Класифікацію гострої лівошлуночкової недостатності за Кіllір (1973) розроблено для серцевої недостатності після ГІМ і може застосовуватися при серцевій недостатності de novo. Вона заснована на клінічній симптоматиці і результатах рентгенографії органів грудної порожнини.

Класифікація ГЛШН за Killip:

Стадія І – немає ознак серцевої недостатності.

Стадія II – серцева недостатність (вологі хрипи в нижній половині легеневих полів, поява III тону, ознаки венозної гіпертензії в легенях).

Стадія ІН – тяжка серцева недостатність (явний НЛ; вологі хрипи поширюються більше половини легеневих полів).

Стадія IV – кардіогенний шок (систолічний AT нижче 90 мм рт. ст. з ознаками периферичної вазоконстрикції: олігурія, ціаноз).

Показаннями для виклику БЕ(Ш)МД є: відсутність клінічного ефекту від проведених лікувальних заходів; НЛ на тлі низького артеріального тиску; НЛ на тлі гострого ІМ; аритмогенний НЛ; у випадках ускладнень терапії.

Догоспітальна допомога при ГСН

Послідовність лікувальних заходів при ГСН незалежно від причини та стану гемодинаміки:

  • 1. Надати положення сидячи з опущеними ногами (помірна гіпотонія не є протипоказанням).
  • 2. Забезпечити постійний доступ в вену (катетер).
  • 3. Сублінгвально дати нітрогліцерин (по 1 таблетці кожні 5 хв).
  • 4. Оксигенотерапія через носові катетери. На стадії альвеолярного НЛ для піногасіння інгаляцію кисню виконують з парами спирту (70–96 %) або 10 % спиртового розчину антифомсілану.
  • 5. Накласти джгути на нижні кінцівки з силою, що трохи перевищує діастолічний тиск (кожні 10-15 хв джгути необхідно зняти і накласти повторно після перерви, при цьому стежити за станом кінцівок).
  • 6. Ввести швидкодіючі сечогінні засоби – фуросемід (0,04-0,24 г) або етакринову кислоту (урегіт) по 0,05-0,1 г. На першій стадії (екстраренальній) ці діуретичні препарати збільшують ємність судинного русла і зменшують об'єм циркулюючої крові в легенях за рахунок його перерозподілу, тоді як на другій стадії (діуретичній) – зменшують об'єм циркулюючої крові і знижують переднавантаження.
  • 7. Ввести морфіну гідрохлорид внутрішньовенно по 0,005-0,01 г, або фентаніл по 0,00005-0,0001 г (1-2 мл). Для осіб похилого та старечого віку разова доза морфіну не повинна перевищувати 0,005 г. Ці препарати зменшують венозний приплив крові до серця та сприяють перерозподілу крові з малого кола кровообігу у великий, периферичну вазо- дилатацію і невелику артеріальну гіпотензію, що в цілому знижує роботу серця. Доцільно вводити також дроперидол (0,0025-0,005 г внутрішньовенно), який має не лише нейроплегічні, але й альфа-адренолітичні властивості.

Окрім наведененого вище, призначають:

1. Засоби, що полегшують роботу серця шляхом зниження переднавантаження і післянавантаження:

Нітрати і насамперед нітрогліцерин як засіб невідкладного лікування хворих із серцевою астмою і набряком легень. Нітрогліцерин знижує тиск у легеневій артерії і зменшує венозне повернення до серця та ендокардіальну напругу, а у хворих на гострий ІМ сприяє обмеженню ділянки пошкодження. Тривалість дії сублінгвальної форми нітрогліцерину в дозі 0,0005 г не більше 20 хв. Це необхідно враховувати при повторному прийманні. У хворих з мітральним стенозом тяжкого ступеня нітрогліцерин може викликати зниження серцевого викиду і гіпотензію внаслідок зменшення припливу крові в лівий шлуночок.

Натрію нітропрусид зменшує перед- і післянавантаження за рахунок зниження тонусу гладких м'язів вен і артерій. Препарат вводять внутрішньовенно по 0,3-6 мкг/кг/хв.

Фентоламін знижує тонус гладких м'язів артерій, його також вводять внутрішньовенно зі швидкістю 4” 16 мкг/кг/хв у хворих з НЛ на тлі гіпертензивного кризу.

Широко застосовують для купірування НЛ і гангліоблокатори, які сприяють швидкому зниженню артеріального тиску. Серед них найкращий ефект проявляє арфонад, а більш стійкий і тривалий – пентамін. Препарати вводять внутрішньовенно краплинно з розрахунку 0,05 г на 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду під контролем артеріального тиску.

При лікуванні цими препаратами необхідно проводити ретельний гемодинамічний контроль, оцінювати загальний стан хворого, ступінь вираженості задишки, зменшення ціанозу і застійних хрипів у легенях, рівень систолічного артеріального тиску.

2. З метою посилення скорочувальної здатності міокарда призначають: внутрішньовенно краплинно або внутрішньовенно струминно швидкодіючі серцеві глікозиди (в основному строфантин). Проте більшість клініцистів вважає, що серцеві глікозиди не є засобом екстреної допомоги хворим з НЛ. Хворим із мітральним стенозом призначати серцеві глікозиди протипоказано через лівопередсердну недостатність, оскільки підсилення скорочувальної функції правого шлуночка може призвести до підвищення гідростатичного тиску в легеневих капілярах. При великому ІМ застосування серцевих глікозидів може призвести до порушення ритму, який становить безпосередню загрозу для життя хворого; крім того, різко зростає ймовірність дигіталісної інтоксикації, підвищується потреба міокарда у кисні.

Для зниження судинної проникності, гальмуванні вивільнення гістаміну, який бере участь у патогенезі серцевої астми та НЛ, застосовують антигістамінні препарати (димедрол, супрастин).

При наявності бронхоспастичного компонента використовують також еуфілін. Слід пам'ятати, що при вираженій тахікардії і гіпотензії введення еуфіліну протипоказане. Проводять аспірацію піни при масивному піноутворенні, термінову ендотрахеальну інтубацію і ШВЛ з позитивним тиском на видиху.

Лікування ГСН на догоспітальному етапі залежить від рівня артеріального тиску

Транспортування здійснюють на ношах із піднятим головним кінцем.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >