< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Лікування гіпертензивних кризів

Неускладнені кризи. Хворим призначають внутрішньо препарати зі швидкою протигіпертензивною дією або внутрішньом'язові ін'єкції. Ефективним є застосування клонідину, ніфедипіну, каптоприлу. Клонідин не спричиняє тахікардії, не збільшує серцевий викид, його можна призначати хворим зі стенокардією, нирковою недостатністю. Ніфедипін має здатність знижувати загальний периферійний опір, збільшувати серцевий викид і нирковий кровотік. Зниження AT спостерігають вже через 15- ЗО хв після його приймання, антигіпертензивний ефект зберігається протягом 4-6 годин. Каптоприл знижує AT вже через 30-40 хв після приймання.

Можна застосовувати також внутрішньом'язові ін'єкції клонідину або дибазолу. У разі вегетативних порушень ефективні седативні препарати, зокрема, бензодіазепінові похідні, які можна використовувати peros або у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій (табл. 3.6).

Таблиця 3.6. Препарати для лікування неускладнених гіпертензивних кризів

Препарат

Доза

Початок дії

Пік

дії

Тривалість

•м

дії

Побічні ефекти

1

2

3

4

5

6

Каптоприл

Початкова – 12,5-25 мг, повторне приймання через 90-120 хв (можливе збільшення дози до 50-100 мг)

Перорально – 15-30 хв, сублінгваль- но -10-20 хв

30- 90 хв

Перорально – 6-8 год, сублінгвально – 2-6 год

Гіпотензія,

ниркова

недостатність,

гіперкаліємія,

кашель, набряк

Квінке.

Протипоказаний при двобічному стенозі ниркових артерій

Клонідин

0,1-0,2 мг перорально, повторювати кожну годину за необхідності до сумарної дози 0,6-0,7 мг

30-60 хв

  • 2-
  • 4 год

8-16 год

Гіпотензія (особливо ортостатична), сонливість, сухість в роті. Не рекомендований при порушеннях провідності

Лабеталол

200-400 мг перорально, повторна доза кожні 2-3 год

30-90 хв

  • 1-
  • 2 год

2-12 год

Бронхоспазм,

негативний

інотропний ефект,

атріовентрику

лярна блокада,

нудота,.

підвищення

печінкових

ферментів,

запаморочення

Лікування ускладнених гіпертензивних кризів

Лікарська тактика на догоспітальному етапі. Основним завданням БЕ(Ш)МД є швидка госпіталізація хворих з ускладненими ГК у блоки кардіореанімації або відділення інтенсивної терапії. На схемі 3.2 наведено госпіталізацію хворих з ускладненим ГК.

Шляхи госпіталізації хворих з ускладненими ГК для спеціалізованого лікування.

Схема 3.2. Шляхи госпіталізації хворих з ускладненими ГК для спеціалізованого лікування.

Лікування на цьому етапі має бути спрямоване на забезпечення життєво важливих функцій та усунення симптоматики з боку органів-мішеней, яка прямо загрожує життю хворого. При цьому зниження рівня AT не є першочерговим завданням, а навпаки, – швидке зниження AT небезпечне для хворого та може посилити ішемію та дисфункцію органів-мішеней. У більшості випадків на догоспітальному етапі немає необхідності у застосуванні специфічної антигіпертензивної терапії, а усунення симптомів ураження органа-мішені приводить до зниження рівня AT.

Принципи медикаментозної антигіпертензивної терапії на догоспітальному етапі

  • 1. Лікування необхідно розпочати з внутрішньовенного введення одного із препаратів, вказаних у таблиці 3.7.
  • 2. Якщо неможливо негайно здійснити внутрішньовенну інфузію, то забезпечують сублінгвальне приймання деяких ліків: нітратів, ніфедипіну, клонідину, каптоприлу, урапідилу, бета-блокаторів та/чи внутрішньом'язову ін'єкцію клонідину, фентоламіну або дибазолу. Перевагу слід віддавати препаратам із короткою тривалістю дії (нітропрусид натрію, нітрогліцерин), оскільки вони проявляють керований антигіпертензивний ефект. Препарати тривалої дії небезпечні через можливий розвиток некерованої гіпотензії.

Таблиця 3.7. Диференційоване лікування хворих з ускладненими гіпертензивними кризами

Морбідний фон, орган- мішень

Початок терапії

Мета терапії

Препарати вибору

Нерекомендовані препарати

1

2

3

4

5

Гостра гіпертензивна енцефалопатія

Початковий рівень АТ>140- 90 мм рт. ст.

Зниження серАТ на 25 % впродовж 8 годин

Лабеталол, есмолол

Нітропрусид, гідралазин

Гострий ішемічний інсульт

При проведенні ТЛТ САТ>

185 мм рт. ст., ДАТ>110 мм рт. ст.

Зниження та утримання

САТ<180 мм рт. ст. та ДАТ < 105 мм рт. ст. упродовж 24 годин

Лабеталол, урапідил

Нітропрусид

Без проведення ТЛТ САТ>

220 мм рт. ст., ДАТ> 120 мм рт. ст.

Зниження серАТ на 10-15 % за 2-3 години, на 15-25 % впродовж 24 годин

Лабеталол, урапідил

Нітропрусид

Гострий геморагічний інсульт

САТ> 180 мм рт. ст., серАТ>130 мм рт. ст.

Не підвищений ВЧТ (<25)-САТ<

160 мм рт. ст., серАТ<110 мм рт. ст. впродовж 24 годин. Підвищений ВЧТ (>25)-САТ< 180 мм рт. ст., серАТ<130 мм рт. ст. та перфузійний тиск ГМ<60-80. Зниження CAT до 140 мм рт. ст. вважається безпечним

Лабеталол, есмолол, урапідил

Нітропрусид, гідралазин

Субарахноїдальна кровотеча

САТ> 160 мм рт. ст.

До операції – зниження і підтримання САТ<140 мм рт. ст., після операції – підтримання CAT < 200 мм рт. ст.

Лабеталол, есмолол, урапідил. Німодипін всім пацієнтам- попередження мозкового вазоспазму

Нітропрусид, гідралазин

Гострий коронарний синдром

САТ> 160 мм рт. ст., ДАТ>100 мм рт. ст.

Зниження серАТ на 20-30 %

Бетаблокатори, нітрогліцерин

Нітропрусид, еналаприлат

Гостра лівошлу- ночкова недостатність

Початковий рівень АТ>140/90 мм рт. ст.

Зниження серАТ на 20-30 %

Основні: нітроглі- церин/ніт- ропрусид+ петлевий діуретик. Альтернативні: енапаприл, урапідил

Есмолол, лабеталол, метопролол

Розшаровування аорти

САТ> 120 мм рт. ст.

CAT від 100 до 120 мм рт. ст., серАТ<80 мм рт. ст., бажано зниження ЧСС<60 на 1 хв

Есмолол/ лабеталол/ метопро- лол-перший ряд, чи дилтіазем/ верапаміл (при протипоказаннях до бета- блокаторів) +нітропру- сид, енала- прил, урапідил (другий ряд-при неефективності бета- адрено- блокаторів)

Призначення вазодила- таторів до застосування бета-адреноблокаторів

Інтра- та післяопераційна гіпертензія

CAT або серАТ на 20 % вище від норми до операції

Зниження ДАТ на 10- 15 % або до 110 мм рт. ст. за 30-60 хв. В цілому зниження серАТ не більше 25 %. Зниження AT проводити на фоні помірної інфузійної терапії

Урапідил, лабеталол, есмолол

Кардіохірургія: АТ> 140-90 мм рт. ст. або серАТ>105 мм рт. ст.

Підтримання САТ<140 і ДАТ<90 мм рт. ст.

• "

Урапідил, нітрогліцерин, нітропру- сид,

лабеталол, есмолол

Не рекомендоване застосування бета- адреноблокаторів при супутній серцевій недостатності

Еклампсія

Судоми при AT >140-90 мм рт. ст. у вагітної, роділі чи породілі

Припинення судом, відновлення прохідності дихальних шляхів

Магнію

сульфат

Інгібітори

АПФ

Гіперсимпа- тикотонія (феохромо- цитома, інтоксикація кокаїном, амфітамі- нами тощо), синдром відміни клонідіну

Початковий рівень АТ> 140-90 мм рт. ст.

Зниження серАТ на 20-30 %

Альфа- адреноблокатор урапідил. Альтернативні: нітрогліцерин/ нітропру- сид,

верапаміл

Бета-блокато- ри без попереднього призначення альфа- блокаторів

  • 3. Оптимальне зниження AT – на 25 % від початкового рівня. Більш різке зниження AT підвищує ризик ускладнень: зменшення мозкового кровообігу (аж до розвитку коми), коронарного кровообігу (виникає стенокардія, аритмія, інколи інфаркт міокарда). Особливо високий ризик ускладнень при раптовому зниженні AT у хворих похилого віку з вираженим атеросклерозом судин мозку.
  • 4. Вибір тактики лікування (препарат, шляхи введення, передбачувана швидкість і величина зниження підвищеного AT) залежить від ступеня тяжкості та наявності ускладнень.
  • 5. Хворим із гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспіталь- ному етапі антигіпертензивну терапію у більшості випадків не проводять!
  • 6. Хворим з ознаками гіперволемії (СН, набряк легень) призначають фуросемід.
  • 7. Застосування ніфедипіну короткої дії для лікування ГК протипоказане, оскільки швидкість та ступінь зниження AT при його прийманні (особливо сублінгвально) складно контролювати.

Необхідно дотримуватися наступної швидкості зниження підвищеного рівня AT при ускладнених ГК:

  • • протягом перших 30-120 хв доцільно знизити AT не більше ніж на 15-25 % від вихідного;
  • • протягом 2-6 год AT знижують до рівня 160-100 мм рт. ст.;
  • • далі хворого переводять на пероральне приймання гіпотензивних препаратів.

Особливості лікування ускладнених кризів залежно від виду гіпертен- зивного кризу наведено в таблиці 3.7.

Госпітальний етап. Усіх хворих з ускладненими ГК необхідно госпіталізувати у блоки кардіореанімації або відділення інтенсивної терапії для постійного моніторування параметрів центральної гемодинаміки та життєво важливих функцій.

Антигіпертензивну терапію здійснюють шляхом внутрішньовенного введення препаратів. Метою антигіпертензивної терапії ускладнених ГК є зниження рівня середнього AT на 20-25 % протягом 1-2 год. Треба уникати більш швидких темпів зниження AT для попередження ятрогенної мозкової, ниркової та/або коронарної ішемії.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >