Класифікація

Сучасна систематика пневмонії дозволяє визначити ефективну лікувальну тактику на ранніх етапах хвороби. Відомо, що збудник пневмонії можна визначити лише у 50-70% випадків і не раніше ніж через кілька днів після встановлення діагнозу. Це визначається строками лабораторного дослідження і можливістю отримання хибних результатів. Тому основою сучасного лікування хвороби є емпіричний підхід до антибактеріальної терапії. Сучасна класифікація пневмоній розроблена з урахуванням особливостей інфікування (умов виникнення захворювання) й охоплює такі типи пневмонії:

1) позалікарняна (позагоспітальна, community-acquired pneumoniae);
2) нозокоміальна (госпітальна, hospital-acquired pneumoniae);
3) аспіраційна;
4) пневмонія, пов'язана з тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія (лікування цитостатиками тощо).

На підставі досвіду пульмонологічних шкіл різних країн можна стверджувати, що кожній із цих форм пневмоній відповідає певний перелік збудників захворювання. Це дозволяє успішно проводити емпіричну терапію, не чекаючи результатів мікробіологічного дослідження мокротиння, і визначає клінічну цінність класифікації.

Клініка і діагностика

Основні клінічні прояви пневмонії – це кашель, виділення мокротиння, біль у грудях, задишка, підвищення температури тіла. Ці симптоми не є патогномонічними, що утруднює діагностику захворювання. Крім цих симптомів, при пневмонії має місце інтоксикаційний синдром, часто – герпетичні висипи на губах. У деяких хворих зустрічається ціаноз. Перкуторно можуть виявлятися локальна болючість грудної клітки і вкорочення перкуторного звуку, характерні для ущільнення легеневої тканини і наявності плеврального ексудату. Аускультативно в легенях визначається крепітація (на висоті вдиху), що свідчить про заповнення альвеол ексудатом, а також бронхіальне дихання, характерне для ущільнення тканини легені. Крепітація починає вислуховуватися на 2-3 день від початку захворювання і зникає по мірі заповнення альвеол густим ексудатом. Пізніше, по мірі розсмоктування ексудату, крепітація може виникнути знову. При супутньому бронхіті вислуховуються сухі та вологі хрипи. Дослідження хворого з пневмонією полягає в аналізі клініко-рентгенологічних і лабораторних даних з обов'язковим бактеріологічним дослідженням мокротиння до

Вогнищева пневмонія середньої частки правої легені

Рис. 1.2. Вогнищева пневмонія середньої частки правої легені

початку лікування й у процесі проведення терапії.

Рентгенологічні методи в більшості випадків виявляють ділянки запальної інфільтрації у вигляді тіней різної інтенсивності та гомогенності з чіткими чи неясними межами відповідно до ураженого відділу легені (внаслідок заповнення альвеол запальним ексудатом). Крім того, визначається посилення легеневого малюнка, зумовлене запальними змінами інтерстиційної тканини. При розвиткові абсцесу можливе також виявлення порожнини розпаду, при супутньому плевриті – ознак плеврального випоту.

У дослідженні периферичної крові хворих на пневмонію в більшості випадків спостерігаються нейтрофільний лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість цитоплазми нейтрофілів, лімфопенія, еозинопенія.

Тяжкі пневмонії, що не супроводжуються лейкоцитозом, нерідко викликаються високовірулентними диплококами. При великій запальній інфільтрації в легенях із вираженою інтоксикацією спостерігаються тахікардія, розширення правих відділів серця, приглушення І тону над верхівкою серця, акцент другого тону над легеневою артерією. Однією з головних причин затяжного перебігу пневмоній є обструкція дрібних бронхів. Повна прохідність бронхів відновлюється значно пізніше клінічного одужання – через місяць і навіть через рік. У диференційній діагностиці необхідно відкинути інфільтративно-пневмонічну форму туберкульозу легень, периферичний рак бронха, системну патологію, при якій пневмонія є клінічним синдромом.

Летальність при пневмонії зумовлена здебільшого порушенням кровообігу. Вислів французького лікаря Ж. Н. Корвізара (XVIII ст.) "Хворіють легені, небезпека – з боку серця" цілком зберігає свою актуальність. При тяжкому перебігу пневмонії може настати дуже різке і швидке зниження AT у період гарячки, під час і після падіння підвищеної температури тіла, аж до судинного колапсу.

Позалікарняна (позагоспітальна) пневмонія. Позалікарняна пневмонія – дуже поширена хвороба, що займає шосте місце серед причин смерті в більшості країн світу. Класичний приклад позагоспітальної пневмонії – пневмонія, викликана пневмококом (Streptococcus pneumoniae); характеризується частковим або сегментарним ураженням паренхіми легень і залученням у процес плеври.

Оскільки в практиці лікаря-стоматолога можлива зустріч переважно з позалікарняною пневмонією, ми детально охарактеризуємо цю групу пневмоній.

Етіологія сучасної позалікарняної пневмонії характеризується поширеністю Haemophilus influenzae (5-13%), Mycoplasma pneumoniae (до 20%), Chlamydia pneumoniae et psittaci (1-6%). Ha частку Legionella spp. припадає 2-7% усіх позалікарняних випадків, Staphylococcus aureus – 1-8%, аеробної грамнегативної флори – 1-13%. Приблизно в 1/4-1/3 хворих визначення виду збудника перебуває за межами діагностичних можливостей.

Спектр передбачуваних етіологічних агентів може бути звужений з урахуванням епідеміологічних факторів. Так, у структурі пневмоній у період епідемій грипу важлива роль Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. У курців при пошуку збудника хвороби часто виявляється Haemophilus influenzae. У зв'язку з розмаїттям клініки позалікарняної пневмонії виділяють кілька варіантів її перебігу.

1 Для малосимптомних пневмоній (з відносно легким перебігом) типові скарги на кашель, підвищення температури тіла, слабкість, зниження працездатності, підвищену пітливість. Дані об'єктивного обстеження малоінформативні. Гемограма відображає помірно виражений запальний процес, рентгенограма виявляє інфільтрацію легеневої тканини в межах одного-двох сегментів, посилення судинного малюнка.
2 Яскрава, класична клінічна картина характерна насамперед для часткових пневмоній, що викликані пневмококом, стафілококом, фрідлендерівською паличкою. Тяжкий перебіг зумовлений великим об'ємом ураження легеневої паренхіми і вираженою інтоксикацією. Клінічна картина відповідає класичному опису – з вираженою задишкою, ціанозом, плевральним болем (особливо в перші дні), кашлем, спочатку непродуктивним, болючим, пізніше – з виділенням мокротиння бурого чи коричневого кольору. Об'єктивним дослідженням визначається притуплення ясного легеневого звуку, різко ослаблене дихання відповідно до локалізації ураження, на початку і в кінці процесу – крепітація; можливе виявлення шуму тертя плеври. Лабораторні показники відображають активність запального процесу; рентгенологічне дослідження виявляє часткову (полісегментарну) Інфільтрацію паренхіми. Типові ускладнення у вигляді плевриту, ателектазу, абсцесу інфекційно-токсичного шоку.
3 Термін "атипова пневмонія" використовують, якщо збудниками є внутрішньоклітинні мікроорганізми (Mycoplasma pneumoniae. Legionella pneumophila. Chlamydia pneumoniae. Chlamydia psittaci, рикетсії), які не виявляються звичайним бактеріологічним дослідженням мокротиння і нечутливі до пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів. Атипову пневмонію підозрюють при неефективності (збереження гарячки, погіршання стану) терапії зазначеними препаратами протягом 2-3 діб від початку лікування. Визначення атипових збудників можливе тільки при серотипуванні на відносно пізніх строках хвороби. Атипова пневмонія може розпочинатися ураженням верхніх дихальних шляхів (фарингіт, трахеїт); часто супроводжується кон'юнктивітом, лімфаденопа- тією. Зрідка визначається екзантема (папульозно-везикулярного характеру). Спостерігається тенденція до гіпотензії; характерна гепатосплено- мегалія. Рентгенологічне дослідження документує наявність негомогенної інфільтрації, розсмоктування якої відбувається дуже повільно (більше місяця навіть за умов адекватної терапії). Лейкоцитоз виявляється не завжди; більш постійне прискорення ШОЕ.
4 Клінічна картина пневмонії в осіб похилого і старечого віку зазвичай не відповідає "класичній” і може мати перебіг із нормальною або зниженою температурою тіла. Малопродуктивний кашель, субфебрилітет на фоні задишки вичерпують скарги, пов'язані з ураженням паренхіми легень. Сухі чи вологі хрипи, крепіта

ція у літніх вимагають диференційної діагностики з патологічними аускультативними феноменами внаслідок пневмосклерозу, серцевої недостатності, бронхіальної обструкції. Поза- легеневі прояви хвороби в літньому віці утруднюють її диференційну діагностику і охоплюють ураження ЦНС (сонливість, загальмованість, апатія); порушення діяльності серцево-судинної системи (декомпенсація кровообігу, прогресування СН, порушення ритму, тенденція до гіпотензії), декомпенсацію цукрового діабету.