< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Діагностика

Діагностика ТЕЛА базується на клінічних ознаках і лабораторних даних. Із лабораторних даних мають значення гостре зниження парціального тиску кисню або сатурації киснем крові, визначення D-димеру (специфічного метаболіту фібрину). Електрокардіографічні ознаки характеризуються підвищенням сегмента ST, змінами зубця Тта відхиленням електричної осі серця. У пацієнтів із субмасивною ТЕЛА з ознаками гострого легеневого серця спостерігають S1-Q3-T3, блокаду лівої ніжки пучка Гіса, Р. pulmonale. На рентгенографії легенів можуть спостерігатися формування плеврального випоту, ателектазів, інфільтратів, підйом відповідного купола діафрагми, а також формування специфічної трикутної тіні з основою, яка досягає реберної плеври. Ехокардіографія не надає прямих ознак наявності ТЕЛА, а лише побічні свідчення, такі як збільшення і порушення функції правих відділів серця при нормальній картині лівих відділів. У більшості випадків вищезгадані інструментальні методи дослідження не можуть бути використані для того, щоб підтвердити або відкинути наявність ТЕЛА, але вони допомагають відкинути інші хвороби, які можуть викликати подібну клінічну картину. Специфічними інструментальними методами діагностики ТЕЛА є спіральна комп'ютерна томографія, сканування легенів та ангіопульмонографія.

Лікування

Лікування гострої серцевої недостатності. Лікар-стоматолог повинен надати невідкладну допомогу хворому на своєму робочому місці при гострій серцевій недостатності.

Лікування гострої лівошлуночкової серцевої недостатності. При серцевій астмі та набряку легенів хворому надають положення сидячи з опущеними ногами (зменшується венозне повернення крові до серця, що знижує переднавантаження).

Киснева терапія – дихання 90-100% киснем через маску зі швидкістю подачі кисню 5-6 л/хв. При прогресуванні набряку легенів (вологі хрипи над усією поверхнею легенів), наявності клінічних проявів гіпоксії мозку (сонливість, загальмованість), а також підвищенні напруження вуглекислого газу в крові або зростанні ацидозу проводять інтубацію і штучну вентиляцію.

Призначають внутрішньовенне введення морфіну (2-5 мг), особливо за наявності болю, збудження і вираженої задишки (пригнічує надлишкову активність дихального центру).

Застосовують внутрішньовенне введення фуросеміду дозою 40-100 мг або торасеміду дозою 20-100 мг для зменшення об'єму циркулюючої крові, розширення венозних судин, зменшення венозного повернення крові до серця.

Вводять також внутрішньовенно крапельно кардіотонічні засоби з позитивною інотропною дією для підвищення артеріального тиску, збільшення серцевого викиду (допамін та/або добутамін).

При систолічному артеріальному тиску вище 100 мм рт.ст. призначають вазодилататори, які значно зменшують венозне повернення до серця, розширюють судини, переважно у венозній системі, внаслідок чого знижується перевантаження і зменшується кінцеве діастолічне наповнення лівого шлуночка. Застосовують нітропрусид натрію (20-30 мкг/хв.). Замість нітропрусиду натрію можливе внутрішньовенне введення розчину нітрогліцерину.

Можливе застосування амінофіліну дозою 240-480 мг внутрішньовенно для зменшення бронхоконстрикції, збільшення ниркового кровообігу, виділення іонів натрію, підвищення скоротливості міокарда.

Накладають венозні джгути на кінцівки для зменшення венозного повернення до серця. У ролі венозних джгутів можна використовувати манжети сфігмоманометра, які накладають на три кінцівки, за винятком тієї, куди проводять внутрішньовенні введення лікарських препаратів. Манжети роздувають до значень середніх між систолічним і діастолічним артеріальним тиском, причому кожні 10-20 хв тиск у манжеті необхідно знижувати. Роздувати манжети і знижувати тиск у них необхідно послідовно на всіх трьох кінцівках.

При виникненні набряку легенів на фоні гіпертензивного кризу необхідно вводити гіпотензивні препарати.

Лікування гострої правошлуночкової недостатності. При гострій ТЕЛА призначають антикоагулянти – гепарин, низькомолекулярні гепарини, потім варфарин.

Тромболітична терапія показана, коли ТЕЛА призводить до гіпотензії, дисфункції правого шлуночка за даними ехокардіографії, вираженого порушення оксигенації, доведена наявність значного тромбу. Використовують рекомбінантний тканинний активатор плазміногену 100 мг, стрептокіназу дозою 1,5 млн. ОД внутрішньовенно протягом 2 год. Під час уведення тромболітичних засобів рекомендують призупинити введення гепарину.

Ефективний метод лікування ТЕЛА – своєчасна емболектомія, особливо при протипоказаннях до застосування тромболітиків. Крім того, при доведеному джерелі тромбоемболії з системи нижньої порожнистої вени ефективне встановлення кавальних фільтрів (спеціальні засоби в системі нижньої порожнистої вени для запобігання міграції тромбів, що відірвалися) як при вже розвинутій гострій ТЕЛА, так і для профілактики подальших тромбоутворень.

Для підтримання артеріального тиску призначають допамін (початкова доза – 1 мкг/кг/хв. із подальшим титруванням до 10-20 мкг/кг/хв.) або норадреналін (початкова доза – 0,05 мкг/кг/хв.).

Для збільшення викиду з правого шлуночка може бути використаний добутамін від 5 до 20 мкг/кг/хв.

Призначають інгаляцію кисню. При прогресуванні легеневої недостатності можуть знадобитися інтубація і штучне дихання.

У разі виникнення інших причин гострої правошлуночкової недостатності, наприклад, при ексудативному плевриті та перикардиті, видаляють ексудат, далі призначають терапію за загальними принципами лікування гострої серцевої недостатності: серцеві глікозиди, препарати, що знижують тиск у системі легеневої артерії, сечогінні, інотропні засоби.

Стоматологічні аспекти гострої серцевої недостатності

Ці стани є категоричним протипоказанням до будь-якої стоматологічної допомоги. У кардіологічному стаціонарі показана тільки ургентна стоматологічна допомога під місцевою анестезією і з дозволу кардіолога, оскільки можливий розвиток рецидиву ГСН. Протягом б місяців після розвитку ГСН виникає високий ризик повторної ГСН. У цей період заборонені оперативні процедури, а терапевтична ургентна допомога можлива з дозволу кардіолога та під кардіомоніторингом. Від 6 до 12 місяців після ГСН можлива хірургічна стоматологічна допомога за умов мінімізації болю і стресу, профілактичного вживання седативних препаратів і нітрогліцерину. Після 12 місяців можлива звичайна тактика при дотриманні профілактичних умов, наведених вище.

У всіх випадках стоматологічну допомогу слід припиняти, якщо:

■ у пацієнта виникли біль за грудниною, задишка, тахікардія або аритмія;

■ підйом чи зниження сегмента ST на ЕКГ більше ніж на 1 мм;

■ підвищення AT > 20 мм рт. ст.

Повинні бути готові для застосування система подачі кисню і дефібрилятор.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >