< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Діагностика

Виділяють такі діагностичні критерії (адаптовано за R. Shlant, R. W. Alexander, 2000)

Головні:

1 Позитивні результати посівів крові, характерні для ІЕ:

■ типовий збудник хвороби у двох різних посівах крові (Streptococcus viridans, S. bovis, S. aureus, ентерококи) за відсутності первинного вогнища;

■ стійко позитивні результати посівів крові, взятої в проміжку більше 12 год, чи у всіх трьох окремих посівах, узятих з інтервалом 1 год.

2 Ознаки ураження ендокарда:

■ дані ІЕ за результатами ЕхоКГ:

■ осцилуючі внутрішньосерцеві утворення на клапанах чи під- клапанних структурах або на шляху струменя регургітації, або на імплантованому матеріалі без альтернативного анатомічного пояснення;

■ абсцес;

■ вперше виниклий частковий надрив протеза клапана;

■ уперше виникла клапанна недостатність (посилення або зміна вже наявних шумів не є достовірною ознакою).

Додаткові:

  • 1) схильність: змінений стан серця (протези клапанів, уроджені “сині" вади серця, аортальні вади, мітральні вади, коарктація аорти тощо) чи внутрішньовенне вживання наркотиків;
  • 2) гарячка і судинні симптоми: емболії великих артерій, септичні інфаркти легень, мікотичні аневризми, внутрішньочерепні крововиливи, кон'юнктивальні геморагії, плями Джейнвея;
  • 3) імунологічні феномени: гломерулонефрит, вузлики Ослера, плями Рота, ревматоїдний фактор;
  • 4) дані мікробіологічного дослідження: позитивний посів крові, який не відповідає головним критеріям, або серологічні ознаки активної інфекції потенційним збудником ІЕ;
  • 5) ехокардіографія: зміни, характерні для ІЕ, які не відповідають головним критеріям.

Наявність двох головних критеріїв або одного головного і трьох додаткових, або п'яти додаткових критеріїв свідчить про достовірний ІЕ. Діагноз ІЕ заперечується при зникненні синдрому, який нагадував ендокардит, через 4 або менше діб антибіотикотерапії чи за наявності переконливого альтернативного діагнозу.

Лікування

У лікуванні хворих на ІЕ потрібно: застосовувати бактерицидні антибіотики (бактеріостатичні препарати призначають тільки наприкінці терапії); призначати максимальні дози антибіотиків шляхом уведення їх внутрішньовенно протягом 4–6 тиж.; виписувати хворих зі стаціонару за відсутності ознак рецидиву.

Принципи лікування

Етіотропно-антибактеріальна терапія протягом тривалого часу: в разі стрептококової етіології – 4 тиж., стафілококової – 6 тиж., у разі грамнегативних збудників – не менше 8 тиж. Тривалість комбінованої антибіотикотерапії складає не менше 6 тиж. в ускладнених випадках у пацієнтів із протезованим клапаном (категорія рекомендацій На, рівень В). Лікар вибирає антибіотик, призначає оптимальні дози: амоксицилін 0,6-1,2 г в/в, в/м 3 рази на день, гентаміцин по 1 мг/кг 3 рази на добу в/в, ванкоміцин по 1 г в/в 2 рази на день; цефтріаксон 2 г 1 раз на день. Найдоцільнішим є вибір антибіотикотерапії за результатами гемокультури.

При гострих формах ІЕ, викликаного переважно стафілококами та грам(-)-мікроорганізмами, доцільно призначати імунотерапію і дезінтоксикацію.

ГК призначають за наявності ознак імунного конфлікту у формі гломерулонефриту, васкуліту, міокардиту, а також явищ бактеріального шоку.

Значно покращує результати консервативного лікування хірургічне втручання з видаленням ушкодженого клапана, де є вегетації. Показання: швидке зруйнування клапана, неефективність медикаментозної терапії.

Результати лікування можна оцінити через 6-12 місяців.

Профілактика

Ситуаціями з високим ступенем ризику вважають перенесений раніше ІЕ, наявність протезованих клапанів серця або іншого матеріалу зовнішнього походження, а також складні ціанотичні вроджені аномалії. Профілактику потрібно здійснювати лише у пацієнтів із високим або помірним ступенями ризику.

Антибактеріальна профілактика показана при таких серцевих станах:

■ протезовані клапани серця (група високого ризику);

■ складна вроджена вада серця з ціанозом (група високого ризику);

■ раніше перенесений інфекційний ендокардит (група високого ризику);

■ створені хірургічним шляхом системні або легеневі кондуїти;

■ набуті хвороби клапанів серця;

■ пролапс мітрального клапана з клапанною регургітацією або виражене потовщення клапана;

■ неціанотична вроджена хвороба серця (за винятком вторинного дефекту міжпередсердної перегородки), включаючи бікуспідальні аортальні клапани;

■ гіпертрофічна кардіоміопатія.

Ця рекомендація має клас І із рівнем доказовості С

Як несерцеві стани з підвищеним ступенем ризику розглядають: старший вік; стани, що сприяють утворенню небактеріальних тромботичних вегетацій; уражуючі локальні неімунні механізми захисту; стани з підвищеним ризиком/вираженістю бактеріемії.

Антибактеріальну профілактику рекомендують проводити при таких видах втручання, що призводять до бактеріемії:

■ бронхоскопія (ригідний інструмент);

■ цистоскопія під час інфекції сечового тракту;

■ біопсія сечового тракту/передміхурової залози;

■ діагностичні та лікувальні процедури на зубах із ризиком травми ясен/слизових оболонок;

■ тонзилектомія і аденоідектомія;

■ дилатація/склеротерапія стравоходу;

■ втручання на обтурованих жовчних трактах;

■ трансуретральна резекція передміхурової залози;

■ дилатація/втручання на уретрі;

■ гінекологічні втручання за наявності інфекції.

Перелік стоматологічних маніпуляцій і схеми антибіотикопрофілактики при них наведені у відповідній темі.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >