< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Стоматологічні аспекти антикоагулянтної терапії

Лікуючи хворих, які приймають варфарин, слід орієнтуватися на рівень протромбіно- вого індексу, який бажано визначати на автоматичному аналізаторі (т.зв. міжнародне нормалізоване відношення, яке має бути в межах < 2,5). Цих пацієнтів слід оперувати в умовах стаціонару. Варфарин відміняють на 2-3 доби навіть у пацієнтів, оперованих на серці. Задля профілактики післяопераційних кровотеч призначають амінокапронову кислоту. За необхідності варфарин можна замінити низькомолекулярним гепарином. Після операції варфарин застосовують разом із гепарином 3-4 доби, а далі гепарин відміняють. Операції слід проводити вранці і на початку тижня, щоб уникнути проблем з нічним часом і вихідними, коли в стаціонарі менше персоналу. Після оперативних втручань треба контролювати прохідність дихальних шляхів, призначати антифібринолітичні препарати, антибактеріальну терапію. Для купірування болю призначають аміноацетофен, кодеїн або ЦОГ-2-інгібітори, але не інші НПЗЗ чи аспірин. Постоперативні кровотечі слід в ургентному порядку ліквідувати внутрішньовенним уведенням фізіологічного розчину або інших кровозамінників. Слід використовувати локальні засоби гемостазу. За необхідності накладають шви. Якщо це не допомагає, треба консультуватися з терапевтом щодо відміни варфарину.

Гепарин

При невеликих втручаннях не треба зупиняти терапію гепарином. При великих втручаннях слід припинити введення гепарину за 6 год. до операції. 6 ургентних випадках внутрішньовенне введення протаміну сульфату 1 мг на ОД гепарину достатнє, але слід враховувати думку терапевта.

Аспірин

При невеликих втручаннях не треба зупиняти вживання аспірину до 100 мг на добу, який застосовують для профілактики інфаркту. Зазвичай аспірин рідко стає проблемою при стоматологічних маніпуляціях і операціях.

ДВЗ-синдром. Геморагічний васкуліт

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) – це одна з найтяжчих набутих коагулопатій. Провідною ланкою його патогенезу є надпотужна активація системи згортання крові внаслідок надходження в кров'яне русло великої кількості тромбопластичних субстанцій з утворенням мікротромбів і порушенням мікроциркуляції у внутрішніх органах.

ДВЗ-синдром може ускладнювати перебіг багатьох хвороб:

■ поширені інфекції (сепсис, віремія);

■ тяжкі травми (великі оперативні втручання, краш-синдром, травматичний шок, тяжкі опіки);

■ масивні крововтрати;

■ злоякісні хвороби (гострі лейкемії, особливо на початку терапії, рак передміхурової залози, легень, молочної залози тощо);

■ отруєння (отрути змій);

■ масивний гемоліз (гемолітико-уремічний синдром, переливання несумісної крові);

■ патологія вагітності й пологів, така як HELLP-синдром (Hemolysys, Elevated Liver enzymes, Low Platalets), передчасне відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами.

У відповідь на гіперкоагуляцію вивільняються інгібітори згортання й активатори фібринолізу. Це призводить до тромбоцитопенії, гострої й тяжкої нестачі чинників згортання, активації фібринолізу, дисбалансу їх активаторів та інгібіторів, тобто до тяжкої коагулопатії "виснаження" з розвитком геморагічного синдрому.

Клінічно ДВЗ-синдром може проявлятися прогресивним порушенням загального стану хворих, аж до виникнення шоку, тяжким геморагічним синдромом і гострим ушкодженням внутрішніх органів, частіше легень і нирок, із розвитком їх недостатності. Тяжкість ДВЗ-синдрому залежить від гостроти й вираженості розладів гемостазу, а також від його причини (основної хвороби), наростання порушень кровообігу, ступеня ушкодження (недостатності) внутрішніх органів та інших чинників.

Діагностика ДВЗ-синдрому потребує комплексного клінічного й адекватного коагулологічного обстеження для визначення фази його перебігу і призначення оптимального лікування, спрямованого на корекцію гемостазу (табл. 7.40).

У перебігу ДВЗ-синдрому виділяють 4 клініко-гемостазіологічні фази.

  • 1 фаза – гіперкоагуляції. Генералізоване згортання крові з розвитком дисемінованого мікротромбозу і порушенням гемодинаміки. Ця фаза зазвичай триває кілька хвилин, виявити її практично дуже важко.
  • 2 фаза – проміжна (гіпер-гіпокоагуляції). Розвиток нестачі чинників згортання і тромбоцитів унаслідок їх надмірного використання в 1 фазі, а також активація антикоагулянтів і фібринолізу у відповідь на гіперкоагуляцію.

Таблиця 7.40. Гемостазіологічні критерії діагностики ДВЗ-синдрому

Тести / Фази ДВЗ-синдрому

1

2

3

4.1

4.2

Час згортання крові

↑↑

↑N

↑↑↑

Кількість тромбоцитів

N↓

↓↓

↓N

↓↓↓

Активований парціальний тромбопластиновий час

N↑

↑N

↑↑

Протромбіновий час

N↓

N↑

↑N

↑↑

Тромбіновий час

N

N↑

↑N

↑↑

Фібриноген

N↓

↓↓

↓N

↓↓

Фібрин-мономери

↑↑

↑↑

-

Продукти деградації фібрину

N

↑↑

↑N

↑↑↑

Антитромбін III

N↓

↓↓

↓N

↓↓↓

Етаноловий тест

+/-

+/-

-

  • 3 фаза – гіпокоагуляції (виснаження). Виражені розлади системи гемостазу через виснаження чинників згортання, дисбаланс їх активаторів та інгібіторів, гіперфібриноліз і тромбоцитопенію. Проявляється тяжким геморагічним синдромом.
  • 4 фаза – наслідків:
  • 4.1 відновлення. Поступове відновлення функцій системи гемостазу (нормалізація показників) і внутрішніх органів.
  • 4.2 – органної недостатності. Прогресування хвороби з наростанням геморагічного синдрому і розвитком ниркової недостатності.

Пацієнти з мінімальною підозрою на розвиток ДВЗ-синдрому потребують негайної госпіталізації й гемостазіологічного дослідження. Хворим із ДВЗ-синдромом треба постійно проводити моніторинг життєво важливих функцій (пульс, AT, частота дихання, температура, діурез) і проявів геморагічного синдрому (тяжкість, динаміка тощо) та комплексне адекватне лабораторне обстеження з урахуванням причини виникнення ДВЗ (табл. 7.40).

Лікування хворих із ДВЗ-синдромом має бути комплексним, індивідуальним і передбачати:

ліквідацію причини коагулопатії: антибактеріальна терапія в разі бактерійних інфекцій, адекватна дезінтоксикаційна терапія під час лікування новоутворень, імуносупресивна терапія і плазмаферез для лікування тяжких автоімунних хвороб тощо;

корекцію гемостазу (враховуючи фазу перебігу – табл. 7.41): припинення гіперкоагуляції (введення гепарину, антитромбіну III), відновлення достатнього гемостатичного потенціалу крові (інфузія свіжозамороженої плазми, яка містить оптимальне співвідношення чинників згортання, інгібіторів згортання й фібринолізу), а також лікування вторинного гіперфібринолізу;

профілактику й лікування ускладнень (судинна, дихальна, ниркова недостатність тощо).

Під час лікування ДВЗ-синдрому у пацієнтів слід ретельно контролювати гемо

Таблиця 7.41. Терапія для відновлення гемостатичного потенціалу у пацієнтів із ДВЗ-синдромом

Препарат

Доза (добова)*

1

фаза

2

фаза

3

фаза

4

фаза

Гепарин

1,11- 200-500 од./кг III,IV- 50-100 од./кг

+

+

+/-

+/-

Антитромбін III

2000-4000 од.

-

+

+

+

Свіжозаморожена плазма

800 – 2000 мл

+

+

+

Тромбоконцентрат

3-8 доз

+/-

+

+

* Дозу можна коригувати залежно від гемостазіологічних і клінічних показників.

стазіологічні показники, підтримуючи їх на рівнях не нижче мінімально допустимих (фібриноген ≥ 2,0 г/л, антитромбін III ≥ 70%).

Одночасно потрібно проводити транс- фузійну (тромбоконцентрат у разі тяжкого геморагічного синдрому на фоні тромбоцитопенії, консервовані еритроцити в разі тяжкої анемн) та інфузійно-детоксикаційну терапію, стимуляцію діурезу, відновлення кислотно-лужного й електролітного балансів, а також симптоматичне лікування відповідно до тяжкості стану хворого.

Ефективним вважається таке лікування, коли поряд із покращенням загальноклінічних показників і нівелюванням геморагічного синдрому поступово нормалізуються і коагулологічні тести.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >