< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Метафілактика (протирецидивне лікування) СКХ

В основі рецидивування сечових каменів лежать два головних фактори ризику:

  • 1. Недостатність протеолізу сечі, що призводить до формування білкової матриці ниркового каменя.
  • 2. Оптимальний для кристалізації сечових солей діапазон pH у пересиченому розчині сечі, що зумовлює преципітацію каменеутворюючих солей та формування кристалічної (мінеральної) частини каменя.

Другорядні фактори ризику нефролітіазу: інфекції сечових шляхів, наявність слизу, детриту, злущеного епітелію, солей, уламків каменів після їх видалення, порушення уродинаміки. Підвищення протеолітичної активності може бути досягнуто шляхом прийому ферментативних препаратів. При кислій реакції сечі з pH до 5,7 – призначення орального прийому пепсину, ацидин-пепсину. При pH сечі 5,8 і вище призначаються ферментні препарати, до складу яких входить протеолітичний фермент трипсин. Ферментативні препарати призначаються по 14 днів кожного місяця протягом 3-4 місяців. Одним із основних факторів ризику СКХ є концентрація водневих іонів сечі, яка виражається в показниках pH. При кислій сечі (pH 4,0-5,7) та наявності уратного літіазу необхідно застосовувати препарати, у складі яких є лимонна кислота, яка підлужнює сечу (так звані цитратні суміші). Препарати приймають згідно з інструкцією під постійним контролем pH сечі з утриманням цього показника в межах 6,2-6,8 під наглядом лікаря. Якщо добовий профіль pH сечі нижче 6,2, дозу слід підвищити, а вище рівня 6,8 – знизити. Паралельно при корекції pH сечі необхідно проводити корекцію рівня сечової кислоти сироватки крові шляхом прийому урикостатиків (алопуринолу), протягом 2-3 місяців. На фоні проведення даної терапії рекомендується дієтотерапія з обмеженням м'ясопродуктів, фітотерапія, антибактеріальна терапія, посилений водний режим.

Для протирецидивного (метафілактичного) лікування оксалатних каменів рекомендуються цитратні суміші та фітопрепарати. Підлужнення сечі, посилення виділення цитрату й зниження виділення кальцію викликають зменшення кількості оксалату кальцію в сечі, оскільки цитрат у слабкому лужному середовищі утворює хімічну сполуку з кальцієм. Крім того, цитрат-іон слід розглядати як найважливіший фізіологічний інгібітор кристалізації оксалату кальцію (а також фосфату кальцію) та агрегації цих кристалів. Для розчинення уратно-оксалатних каменів і профілактики повторного утворення кальцій-оксалатних каменів, pH сечі необхідно підтримувати певний час на рівні від 6,8 до 7,4. Дієта повинна бути збіднена на кальцій. Потрібен посилений водний режим, фіто- й антибактеріальна терапія (згідно з антибіотикограмою).

В утворенні фосфорнокислих каменів, яке відбувається у лужній сечі при pH 6,8-7,0 та вище, значну роль відіграють мікроорганізми, особливо всі види Proteus, за рахунок ферменту уреази, що розщеплює сечовину сечі до амонію і тим самим підлужнює середовище. Певною мірою при проведенні корекції фосфатурії необхідно диференціювати істинну та хибну фосфатурії. Хибна фосфатурія завжди зумовлена наявністю мікроорганізмів, для таких випадків показана антибіотикотерапія. Істинна фосфатурія можлива при нейрогенних захворюваннях чи хворобах шлунка, рекомендується лікування цих захворювань. При метафілактиці фосфатів необхідними умовами є корекція рівня протеолізу сечі (див. вище), антибактеріальна терапія згідно з посівом сечі, корекція pH сечі з лужної в бік підкислення. При цьому рекомендуються: марена красильна, хлорид амонію, метіонін (призначення згідно з інструкцією) протягом 2-3 місяців або курсами по 2 місяці. Вищевказана терапія повинна доповнюватись дієтотерапією з виключенням цитрусових, свіжого молока та молочних продуктів і переважанням м'ясної дієти. До певної міри корисна фітотерапія та вживання журавлини, обліпихи, брусниці, насіння дикої моркви.

При протирецидивному (метафілактичному) лікуванні цистинових каменів рекомендовано: пеніцилінамід, цитратні суміші. При підлужненні сечі в пацієнтів із цистиновими конкрементами pH сечі повинен перебувати в діапазоні від 7,5 до 8,5.

Метафілактика СКХ повинна проводитись під постійним наглядом лікаря, з контролем УЗД кожні 3 місяці, а при необхідності – з рентгенобстеженням (табл. 6.2).

Таблиця 6.2. Дієтичне харчування залежно від виду уролітіазу

Заборонені

продукти

Продукти,

які треба обмежити

Рекомендовані

продукти

Оксалатні камені

Шпинат

М'ясо відварне

Велика кількість рідини

Щавель

Картопля

Риба

Ревінь

Морква

Яйця

Лимони

Червоний буряк

Капуста

Сухофрукти

Зелений горошок

Огірки

Шоколад

Помідори

Салат

Какао

Томатна паста

Цибуля

Натуральна кава

Соуси

Фрукти (крім перелічених)

Міцний чай

Сливи

Масло

Гострі приправи

Агрус

Зернові продукти

Бобові

Цукор

Молоко

Заборонені

продукти

Продукти,

які треба обмежити

Рекомендовані

продукти

Фосфатні камені

Бобові

Лужні мінеральні води

Картопля

Молоко

Фрукти

Яйця

Велика кількість рідини

М'ясо

Риба

Сир

Хліб

Каші (вищого сорту)

Макарони

Масло

Уратні камені

Печінка

Мозок

Баранина

Ікра

Оселедець

Сардина

Шоколад

Какао

Натуральна кава Міцний чай Горіхи

М'ясо (крім перелічених видів) Риба

М'ясні та рибні відвари Зернові продукти

Велика кількість рідини

Мінеральна вода

Фрукти

Овочі

Цукор

Масло вершкове, олія

Молоко

Нежирний сир

Картопля

Цистинові камені

М'ясо внутрішніх органів тварин (печінка, нирки, селезінка, мозок) Желатин Копчені страви Гострі продукти

М'ясо і риба (дозволяється вживання 5 разів на тиждень V по 200-250 г переважно у вареному вигляді)

Яйця (не більше одного на тиждень) Вироби з пшеничної муки Бобові

Апельсини, кавун, березовий сік, виноград , ізюм, гранат, груша, диня, суниці, полуниці, картопля, лимон, мандарин, кизил, оливки, морква, горіхи, смородина, яблука

Метафілактичне лікування пацієнтів із кальцієвими каменями повинне починатися з консервативних заходів. Фармакологічне лікування призначають тільки у випадках неефективності консервативних заходів. Для дорослого пацієнта кількість спожитої за добу рідини повинна перевищувати 2 л. При цьому питома вага сечі повинна служити показником необхідного розведення сечі. Дієту треба підбирати індивідуально, відповідно до біохімічних відхилень.

Фармакологічне лікування пацієнтів із каменями сечової кислоти

Одним із важливих профілактичних чинників утворення уратів є вживання великої кількості рідини, що забезпечувало б добовий діурез понад 2 л.

Вирішальним фармакологічним чинником є підлужнення сечі пацієнта за допомогою 3-7 ммоль цитрату калію або 9 ммоль цитрату натрію-калію 2-3 рази на добу. Якщо рівень сечової кислоти в крові та сечі підвищений, лікування слід доповнити призначенням алопуринолу в добовій дозі 300 мг. Для розчинення каменів сечової кислоти підвищений діурез слід поєднати з призначенням 6-Ю ммоль цитрату калію або 9-18 ммоль цитрату натрію-калію тричі на добу та 300 мг/добу алопуринолу навіть при нормальному рівні сечової кислоти сироватки крові.

Фармакологічне лікування пацієнтів із цистиновими каменями

Вживання рідини повинно забезпечувати добовий діурез понад 3 л. Для його досягнення пацієнту необхідно випивати за годину щонайменше 150 мл рідини. Підлужнення сечі повинно забезпечувати утримання pH сечі на рівні вище 7,5. Цього можна досягти вживанням цитрату калію в добовій дозі 3-10 ммоль. У пацієнтів із добовою екскрецією цистину з сечею до 3-3,5 ммоль ефективним може бути призначення 3-5 г/добу аскорбінової кислоти. При вищому рівні екскреції цистину слід призначати каптоприл (75-150 мг/добу).

Фармакологічне лікування пацієнтів з інфекційними каменями

У пацієнтів із каменями фосфату магнію та карбонапатиту, утворення яких спричинене уреазопродукуючими мікроорганізмами, у першу чергу слід досягнути максимального хірургічного звільнення від каменів. Для ерадикації інфекції призначення антибіотиків повинно відповідати результатам антибіотикограми і продовжуватися тривалим курсом.

Можливі ускладнення і прогноз

Ускладнення СКХ:

  • • гострий та хронічний пієлонефрит;
  • • гостра та хронічна ниркова недостатність;
  • • термінальний гідронефроз та піонефроз;
  • • стриктура сечоводу;
  • • артеріальна гіпертензія;
  • • уросепсис.

Прогноз

При своєчасних діагностиці, лікуванні та метафілактиці прогноз сприятливий.

Підсумки

Формування конкрементів у сечових шляхах – широко розповсюджений патологічний стан, який трапляється у пацієнтів у різних частинах світу. Затрати на його лікування займають значну частку в системі охорони здоров'я. Враховуючи рецидивний перебіг захворювання, важливо не тільки видалити камені з сечових шляхів або сприяти самостійному відходженню конкремента, але й діагностувати та лікувати метаболічні розлади. Завдяки малоінвазивним методам лікування СКХ стало безпечним та рутинним.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >