< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Шигельоз (дизентерія)

Гострий початок, інтоксикаційний синдром, біль у животі (нерідко переймоподібний, локалізується переважно в лівій клубовій ділянці); домішки слизу і крові в калі, відсутність ознак зневоднення, випорожнення у вигляді "ректального плювка", тенезми; при пальпації відмічається болісність і спазм сигмоподібної кишки; наявність катарального, катарально- ерозивного, катарально-виразкового проктосигмоїдиту. При дизентерії Григор'єва-Шига можливе швидке зростання явищ зневоднення на фоні багаторазового блювання та рясної діареї, розлитий біль в животі, висока температура.

Епідеміологічний анамнез.

Зв'язок захворювання з харчовими продуктами, водою; недотримання правил особистої гігієни; вживання немитих овочів та фруктів; контакт з хворими на діарею.

Класифікація.

За збудником: S.dysenteriae (А03.0), S.flexneri (А03.1), S.boydii (А03.2), S.sonnei (АОЗ.З).

Клінічні форми: колітна, гастроентероколітна, гастроентеритна.

Перебіг: гострий, затяжний, рецидив, загострення.

Ступінь тяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

Ступінь зневоднення: без зневоднення, зі зневодненням I, II, III ступеня.

За пошкодженням слизової оболонки дистального відділу товстої кишки: катаральний, геморагічний, ерозивний, виразковий проктосигмоїдит.

Ускладнення: інфекційно-токсичний чи змішаний шок, перфорація кишки, пневмонія, поліартрит, поліневрит та ін.

Бактерієносійство (субклінічна форма): гостре, хронічне (Z22.1).

Підтвердження діагнозу.

  • • Бактеріологічне дослідження випорожнень, блювоти, промивних вод шлунка.
  • • Серологічне дослідження: ΡΗΓΑ (діагностичний титр 1:100-1:200, обов'язкове використання методу парних сироваток), РА, РПГА, РКоА.
  • • Копроцитограма: слиз, лейкоцити (від 15 до 40 і більше), еритроцити (незмінені та мало змінені).

Диференційна діагностика.

  • - з амебіазом: тривалий перебіг захворювання з поступовим прогресуванням симптомів, локалізація болю переважно в правій клубовій ділянці, відсутність тенезмів, випорожнення у вигляді "малинового желе";
  • - з балантадіазом: розповсюджений в сільській місцевості, поступовий початок, тривалий рецидивуючий перебіг, виражена інтоксикація, яка супроводжується кахексією, випорожнення типу "м'ясних помиїв", рясні, смердючі, еозинофілія, анемія, наявність балантидій в калі (при мікроскопії фекалій);
  • - з псевдотуберкульозом: гострий початок, лихоманка, поліморфізм клінічних проявів з перших днів хвороби, лімфаденопатія, фарингіт, жовтяниця, скарлатиноподібний висип, симптоми "капюшону", "рукавичок", "шкарпеток", біль переважно в правій половині живота, діарея, іноді слиз в калі, відсутність симптому сигмоподібної кишки, відсутність гемоколіту;
  • - з отруєннями неорганічними сполуками (солі миш'яка, сполуки фтора, нітрат натрію, амілнітрат, тетраетилсвинець), фосфорорганічними і хлорорганічними отрутохімікатами: гострий початок, відсутня

лихоманка, інтоксикація, часте ураження печінки (до гострої печінкової недостатності) і нирок (до гострої ниркової недостатності), жовтяниця, підвищення рівня непрямого білірубіну, анемія, гемоколіт;

  • - з неспецифічним виразковим колітом: поступовий початок, тривалий перебіг з поступовим зростанням клінічних проявів, можлива тривала лихоманка, прогресуюча анемія, схуднення, випорожнення з домішками гною, слизу та крові, відсутність тенезм, біль в животі;
  • - з тромбозом мезентеріапьних судин: початок з інтенсивного постійного болю в животі на тлі нормальної температури, згодом виникає напруження м'язів черевної стінки, пізніше – симптоми подразнення очеревини, рано виявляється відсутність перистальтики кишківника, нейтрофільний лейкоцитоз;
  • - з сальмонельозом: гострий початок, лихоманка, біль переважно в надчеревній ділянці, явища мезаденіту, збільшена печінки і селезінки, можуть бути ознаки зневоднення, відсутність спазму сигмоподібної кишки, діарея, смердючі зеленуваті випорожнення;
  • - з харчовими токсикоінфекціями: короткий інкубаційний період (години), короткочасність перебігу (іноді години), короткочасність або відсутність лихоманки, болі в епігастральній ділянці або по всьому животу, переважання явищ гастриту над явищами ентериту, інтактна сигмовидна кишка, відсутність еритроцитів в калі;
  • - з аденовірусною інфекцією: поступовий початок, помірна інтоксикація, гастроінтестинальний синдром не дуже виражений, якщо є, то короткочасний, збільшення шийних, але можливо й інших лімфатичних вузлів, збільшення печінки і навіть селезінки, відсутність проктосигмоїдиту, зневоднення не буває;
  • - з холерою: сезонність, початок, як правило, з ентериту, а не блювання, температура тіла не підвищується, біль в животі відсутній або незначний; випорожнення водянисті, без патологічних домішок, типу "рисового відвару"; можливий швидкий розвиток зневоднення, гіповолемічного шоку, товста кишка не спазмована, інтактна, еритроцити, лейкоцити в калі відсутні.

Приклади формулювання діагнозу.

  • 1. Шигельоз Флекснера (бактеріологічно), колітна форма, гострий перебіг, тяжкий ступінь. Інфекційно-токсичний шок II ступеня. Геморагічно- виразковий проктосигмоїдит.
  • 2. Шигепьоз Зонне (ΡΗΓΑ з S.sonnei 1:400), гастроентероколітна форма, гострий перебіг, тяжкий ступінь. Зневоднення II ступеня. Катаральний проктосигмоїдит.

Алгоритм дій (як при сальмонельозі).

Невідкладна допомога.

  • 1. При важкій інтоксикації (тенденція до зниження AT):
    • • пиття регідрону (до 1-2 л);
    • • в/в введення розчину Рінгера або 0,9% розчину хлориду натрію – 800 мл;
    • • в/в введення 500 мл 5% розчину глюкози;
    • • в/в введення реополіглюкіну / реосорбілакту – 200-400 мл.
  • 2. Внутрішньо – фторхінолони: ципрофлоксацин 0,5 г.
  • 3. При гіпертермії – 2 мл 50% розчину метамізолу натрію в/м.

Лікування на госпітальному етапі.

Режим палатний або постільний; в гострому періоді дієта №4, з наступним переведенням після покращення стану та зменшення дисфункції кишковика на дієту №2.

При гастроентеритному варіанті проводять промивання шлунка водою або 0,5% р-ном гідрокарбонату натрію. Призначають ентеросорбенти (діоксид кремнію, активоване вугілля, смекту та ін.).

Антибактеріальні препарати – з урахуванням даних про резистентність збудників, тривалість антибіотикотерапії залежить від терміну, коли настає покращення стану (в середньому при середньотяжкому – 3-4 доби, при тяжкому – 5-6 діб); при тяжкому стані застосовують комбінації 2-х і більше препаратів; при гастроентеритному варіанті етіотропне лікування не показане.

Хворим з легким перебігом призначають фуразолідон (0,1 г 4 рази на добу), при середньотяжкому перебігу – офлоксацин (0,2-0,4 г 2 рази на добу), ципрофлоксацин (0,25-0,5 г 2 р. на добу), при тяжкому перебігу – офлоксацин (0,4 г 2 р. на добу), ципрофлоксацин (0,5 г 2 рази на добу), фторхінолони в поєднанні з цефалоспоринами II покоління (цефуроксим 1 г 3 рази на добу) або III покоління (цефтазідим або цефоперазон по 1 г 3 рази на добу), в перші 2-3 дні препарати вводять парентерально, потім переходять на внутрішній прийом. Дезінтоксикаційна терапія (ентеросорбенти); регідратаційна терапія (глюкозо-сольові розчини – при легкій формі перорально ораліт, регідрон, швидкість введення розчинів

- 1-1,5 л/год; при середньотяжкому та тяжкому стані довенно – трисоль зі швидкістю 60-100 мл/хв у об'ємі залежно від ступеня зневоднення); замісна ферментотерапія; пробіотики, еубіотики. В гострому періоді – спазмолітики (мебеверин 200 мг 2 рази на добу, дротаверин 40 мг 3 рази на добу та ін.).

Критерії ефективності лікування; зникнення клінічної симптоматики; нормалізація випорожнень; негативне бактеріологічне дослідження калу (декретована група двічі).

Таблиця 7.1

Основні диференційно-діагностичні ознаки гострих кишкових інфекцій

Диференційно-діагностичні ознаки

Шигельоз

Сальмонельоз

Холера

Ентеротоксигенний ешерихіоз

Кишковий ієрсиніоз

Ротавірусна інфекція

Норволквірусна інфекція

Сезонність

Літньо- осіння

Літньо- осіння

Весняно- літня

Літня

Зимово- весняна

Осінньо- зимова

Протягом року

Лихоманка

2-3 дні

3-5 днів та більше

Відсутня

1-2 дні

2-5 днів

1-2 дні

8-12 год

Нудота

±

+

+

+

+

+

Блювання

±

Повторне

Повторне, пізніше Діареї

Повторне

Повторне

Багаторазове

±

Болі в животі

Переймоподібні, в лівій клубовій ділянці

Помірні, в епігастрії, біля пупка

Відсутні

Переймоподібні, в епігастрії

Інтенсивні, навколо пупка або в правій клубовій ділянці

Рідко, помірно виражені в епігастрії, коло пупка

Ниючі, в епігастрії, коло пупка

Характер випорожнень

Спочатку каловий, потім мізерний з домішком слизу, крові

Значні, водянисті, смердючі, зеленуватого кольору, іноді з домішком слизу

Значні, водянисті, у вигляді "рисового відвару", без запаху

Значні, водянисті, без домішок

Значні, смердючі, нерідко 3 домішком слизу, крові

Значні, водянисті, пінисті, жовтуватого кольору, без домішок

Рідкі, незначні, без патологічних домішок

Зневоднення

І ступеня

І–III ступеня

I-IV

ступеня

1–II ступеня

1–II ступеня

1–II ступеня

1 ступеня

Гемограма

Лейкоцитоз, ней- трофільоз

Лейкоцитоз, ней- трофільоз

Лейкоцитоз нейтрофільоз

Незначний лейкоцитоз

Пперлейкоцитоз, нейтрофільоз

Лейкопенія, лімфоцитоз

Лейкоцитоз, лімфопенія

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >