ГЕНЕТИКА ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ. РОЗУМОВА ВІДСТАЛІСТЬ
Основні поняття теми: розумова відсталість, олігофренія, аутизм, імпульсивність, гіперактивність, дислексія, шизофренія, ідіотія, імбецильність, дебільність, афато-агнозоапраксичний синдром, хвороба Альцгеймера, синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Шерешевського–Тернера, фенілкетонурія, гомоцистинурія, інбридинг, дистамія, циклотимія, біполярна депресія, уніполярна депресія.
Більшість генетиків завжди цікавило запитання, чому, незважаючи на низьку генетичну схильність, психічні розлади досить широко розповсюджені майже в усіх людських популяціях. За міжнародною класифікацією психічних і поведінкових розладів, розумова відсталість як стан затриманого або неповного розвитку психіки, характеризується порушенням когнітивних, мовленнєвих, моторних та соціальних здібностей, які виявляються в період дозрівання і забезпечують загальний рівень інтелектуальності. Для розумово відсталих характерним є порушення пізнавальної діяльності та адаптивної поведінки.
Олігофренія та її форми
Олігофренія – це вид розумової відсталості, який виникає внаслідок органічного пошкодження мозку в пренатальний, натальний або ранній (до трьох років) період дитинства і виявляється у тотальному психічному недорозвитку. Олігофренія належить до великої групи захворювань, пов'язаних з порушенням онтогенезу (дизонтогенії). Її розглядають як аномалію з недорозвиненням психіки, особистості й усього організму хворого в цілому.
Динаміка олігофренії пов'язана з віковим розвитком (еволю- тивна динаміка) з декомпенсацією або компенсацією стану, патологічними реакціями під впливом вікових кризів і різних екзогенних, у тому числі психогенних, факторів. До олігофреній не слід відносити вроджені або ті, що виникли в дитинстві, прогредієнтні захворювання, що супроводжуються слабоумством, залишкові явища раннього органічного ураження головного мозку з деменцією, а також вторинні затримки розвитку, зумовлені різними фізичними дефектами, ураженням мови, слуху тощо. Олігофренами не є малообдаровані діти і діти з тимчасовою затримкою розвитку через захворювання, що виснажують, або внаслідок несприятливих умов середовища і виховання (соціальна й педагогічна занедбаність, емоційна депривація). У багатьох країнах олігофренія поєднується з різними формами деменції, що виникла раніше, й затримками психічного розвитку під узагальнюючою назвою "розумова відсталість".
Основним діагностичним критерієм розумової відсталості вважається кількісна оцінка інтелекту за стандартними психологічними тестами (коефіцієнт інтелекту (IQ)). У доповіді Комітету експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я з психогігієни зазначені такі критерії:
- – легка розумова відсталість – дебільність (IQ = 50-70);
- – середньої тяжкості – легка імбецильність (IQ = 35-50);
- – різко виражена – виражена імбецильність (IQ = 20-35);
- – глибока – ідіотія (IQ менше 20).
Етіологічні фактори олігофренії залежно від часу впливу прийнято поділяти на три основні групи: спадкові, у тому числі пов'язані з ушкодженням генеративних клітин; внутрішньоутробні, що діють на зародок і плід; перинатальні та перших 3-х років позаутробного життя. Незважаючи на безсумнівні досягнення в дослідженнях етіології розумової відсталості, здебільшого її причини залишаються невідомими (за різними підрахунками від 50 до 90 %). Олігофренію з невідомою етіологією та клінічною картиною умовно відносять до "нtдиференційованої", на відміну від "диференційованої", при якій відома етіологія або досить вивчена клінічна картина.
Розумова відсталість розповсюджена в усьому світі (1-4 % населення). Приблизно 75 % осіб, віднесених до розумово відсталих, мають легку відсталість (IQ>50). Інші, тобто ті, у кого IQ<50, складають приблизно 4 на 1000 населення. Останніми роками відзначається деяке збільшення кількості розумово відсталих. Це пояснюється ростом загальної тривалості життя, а також зменшенням смертей дітей з недоліками розвитку і дефектами нервової системи завдяки успіхам сучасної медицини. Має значення і точніший, ніж колись, облік олігофренів у багатьох країнах.
Існують такі форми олігофренії: справжня (первинна) олігофренія та несправжня (вторинна) олігофренія.
Справжня (первинна) олігофренія – спадково зумовлена. Крім малих розмірів черепа, існують диспропорція між невеликим черепом і нормальним ростом, різке недорозвинення мозкової частини черепа порівняно з обличчям, низький спадистий лоб, надмірний розвиток надбрівних дуг, витягнута форма голови. Інтелектуальна недостатність звичайно відповідає ідіотії або виразній імбецильності. Незважаючи на значну розумову відсталість, відзначаються емоційна жвавість, підвищена наслідуваність і сугестивність. Мікроцефали, які зустрічаються досить рідко, є емоційно неврівноваженими.
Несправжня (вторинна) олігофренія – церебропатична. Мікроцефалія зумовлена внутрішньоутробним ураженням зародку або плоду. Поряд з ознаками недорозвинення часто відзначаються осередкові неврологічні симптоми і судомні напади. Деформація черепа грубіша, аніж при справжній мікроцефалії, і поєднується з диспластичною статурою тіла. Характерним є значне відставання у зрості та масі тіла. Розумова відсталість суттєво виражена, хворі мляві, апатичні, похмурі.
Синдром Рада – аномалія, при якій відмічається поєднання іхтіозу (шкіра вкрита сухими лусочками, що нагадують риб'ячу луску) з олігофренією. Успадковується за рецесивним типом. При тяжких формах іхтіозу діти швидко вмирають. Психічне недорозвинення часто супроводжується судомними нападами. Існують форми іхтіозу без слабоумства й інших психічних розладів.
Загальна частина випадків олігофренії зумовлена генетичними дефектами (від 20 до 90 %). Аномалії хромосомного набору можуть бути пов'язані з порушенням числа аутосом (синдроми Дауна, Патау, Едварса) та зі статевими хромосомами (синдром Шерешевського–Тернера, Клайнфельтера, зайвої У-хромосоми). Генні мутації, за яких змінена тільки структура одного гена, призводять до розумової відсталості у 7-10 % хворих на олігофренію. Серед таких захворювань виділяють: фенілкетонурію, галактоземію, гомоцистинурію тощо.
Фенілкетонурія (фенілпіровиноградна олігофренія) пов'язана з порушенням обміну фенілаланіну; успадковується за рецесивним типом. У деяких хворих є епікантус, гіпертелоризм; іноді від них чути своєрідний запах ("мишачий" або "запах вовка"). Відзначається пітекоїдна поза та повільна хода, рухи погано скоординовані, стереотипні тощо. М'язовий тонус змінений. Різко виражене слабоумство. Ознаки психічного недорозвинення виявляються ще в грудному віці. Протягом першого року життя можлива тенденція до прогресування слабоумства, після 4-8 років стан стабільний.
Гомоцистеїнурія пов'язана з порушенням обміну метіоніну; успадковується за рецесивним типом. Це захворювання супроводжується затримкою психомоторного розвитку, судомами, м'язовою слабкістю. Типові очні симптоми (ектопія кришталика, катаракта, дегенерація сітківки тощо), почервоніння шкіри у ділянці вилиць.
Галактоземія, фруктозурія і сукрозурія належать до ензимопатій вуглецевого обміну; успадковуються за рецесивним типом. Клінічна картина: з дитинства – проноси, гіпотрофія та інші тяжкі соматичні розлади, що призводять здебільшого до смерті. Психічне недорозвинення виражене сильно, супроводжується значною млявістю, іноді судомними нападами. Ензимопатії, пов'язані з порушенням ліпідного обміну, супроводжуються зазвичай слабоумством (наприклад, амавротична сімейна ідіотія, хвороби Німанна- Піка, Тея-Сакса, Гоше).
Гаргоілізм (мукополісахаридоз, множинний дизостоз) зумовлений, як вважають, нагромадженням мукополісахаридів у клітинах ретикулоендотелію печінки, селезінки та кісток. Порушене енхондральне і периостальне окостеніння. У перші роки життя повільно настає слабоумство, що пов'язане з ураженням клітин головного мозку продуктами порушеного обміну.
Арахнодактилія (синдром Марфана) – спадково зумовлена аномалія розвитку; передається за домінантним типом. Спостерігається рідко. Характерний зовнішній вигляд хворих: високий зріст, худорлявість, подовжені й тонкі кінцівки, "павукові" пальці рук (що стало підставою для позначення всієї аномалії). Спостерігаються вади розвитку опорно-рухової системи, рідко – хвороби серцево-судинної системи та зорового аналізатора тощо. Слабоумство – від глибокого до найлегшого; розумова відсталість не спостерігається. В основі патогенезу захворювання лежать порушення будови колагену й еластичних волокон. Біохімічні порушення близькі до тих, що спостерігаються при мукополісахаридозах.
Хвороба Лоренса-Муна-Барде-Бідля – рідкісний різновид спадкової олігофренії з 5 основними симптомами: гіпогеніталізм, ожиріння, очні розлади (пігментний ретиніт, атрофія зорових нервів), синдактилія або полідактилія і психічні недорозвинення, що досягають значного ступеня.
Хвороба Дауна, або синдром Дауна, належить до олігофреній, зумовлених хромосомними аномаліями – 47-ї хромосоми. Уперше хвороба була описана англійським лікарем Л. Дауном у 1866 р. Пізніше, у 1959 р., французький вчений І. Лежен виявив у каріотипі хворих зайву 21-Y-аутосому. Ця хвороба пов'язана із трисомією 21-ї хромосоми (рис. 1).
Рис. 1. Каріотип людини з синдромом Дауна
Встановлено, що хвороба може бути зумовлена не тільки трисомією 21-ї хромосоми, але й траислокацією 21-ї хромосоми на інші, частіше на 13-Y або 22-Y, а також мозаїцизмом, коли одна частина клітин має 46 хромосом (нормальний каріотип), а друга – 47. Трисомія при хворобі Дауна спостерігається в 94 % випадків, транс- локація – в 4 %, мозаїцизм – у 2 %.
Частота хвороби серед немовлят коливається в межах від 1:600 до 1:900. Причини народження дітей з хворобою Дауна остаточно не з'ясовані. Припускається, що захворювання може бути зумовлене інфекційними хворобами (гепатит, токсоплазмоз тощо), перенесеними матір'ю перед заплідненням. Встановлено, що чим старша мати, тим більший ризик появи дитини з синдромом Дауна. Доведено, що із збільшенням віку матері ризик народження дитини з хворобою Дауна зростає. Так, емпіричний ризик для жінки в 19 років становить – 1:1640,увіці 40-41 – 1:84, а після 45 років – 1:31 (Г.1. Лазюк, 1979). Особливо великий ризик народження дитини з хворобою Дауна в родині, де чоловікові понад 50 років, а жінці більше 40. У перші дні життя дитини хворобу Дауна діагностувати важко, однак у більш старшому віці це вже не викликає труднощів. Діти мають невеликий зріст, короткі кінцівки порівняно з довжиною тулуба, короткі пальці (великий палець розташований низько, мізинець скривлений), невеликий череп зі сплощеним переніссям, каріозні зуби, що ростуть неправильно, високе піднебіння. Верхня щелепа часто недорозвинена, нижня виступає. Язик товстий, із грубими поперечними борознами ("мошонковий язик"). Вуха маленькі, деформовані. Волосся на голові сухе, рідке. Шкіра шорсткувата, на щоках часто спостерігається рум'янець. У немовлят на райдужних оболонках очей помітні ділянки депігментації. Велике значення для розпізнавання синдрому Дауна мають атипово розташовані складки на долонях, зміна дактилоскопічного візерунка. Статеві органи та вторинні статеві ознаки недорозвинені. Спостерігаються вроджені вади серця, загальна гіпотонія м'язів і своєрідна хода з повільними рухами. Моторика неспритна, обличчя має маловиразний, тупий вираз, рот напіввідкритий. Розумова відсталість у 75 % випадків досягає імбецильності, у 20 % – ідіотії і тільки в 5 % – дебільності. Хворі вирізняються підвищеними сугестивністю та наслідуванням. Однак порівняно з глибиною інтелектуального дефекту емоційна сфера зберігається.
Синдром Шерешевського-Тернера властивий тільки особам жіночої статі. Це захворювання вперше було описане в 1925 р. Шерешевським, а потім у 1938 р. Тернером. Хвороба зумовлена недоліком однієї Х-хромосоми (формула каріотипу 45, Х0), у зв'язку з чим відсутній і статевий хроматин. Хворим властиві статевий інфантилізм, дисплазії, малий зріст, коротка широка шия з характерною крилоподібною шкірною зморшкою від соскоподібного відростка скроневої кісти до акроміального відростка лопатки. Вуха низько розташовані, деформовані. Часті вади серцево-судинної системи. Розумова відсталість відзначається не завжди, буває різного ступеня, частіше нерізкого. Діти народжуються часто недоношеними, малого зросту. Важливим для діагностики синдрому
Шерешевського–Тернера є дослідження статевого хроматину в щічному епітелії. Такі діти частіше народжуються у батьків низького зросту, в яких каріотип при звичайному дослідженні є нормальним. Втрата Х-хромосоми, ймовірно, відбувається на перших етапах розвитку зиготи (рис. 2).
Рис. 2. Каріотип людини з синдромом Шерешевського–Тернера
Фенокопією цього синдрому є синдром Нунан. Він був описаний Є.В. большою і Є.М. Сельвінською у 1981 р. Автори спостерігали 11 хворих, які за фенотипом були подібні до хворих на синдром Шерешевського–Тернера, але каріотип у них був нормальний. Серед них були дівчатка та хлопчики. У них відзначались затримка фізичного та психічного розвитку, характерні риси обличчя, широка шия, низький ріст волосся на потилиці, високе піднебіння, вальгусна постава суглобів, різні вади серцево-судинної, сечостатевої системи та органів зору, гіперхолестеринемія і гіперліпідемія. На відміну від синдрому Шерешевського–Тернера, у цих хворих не було лімфатичного набряку обличчя і кінцівок при народженні, але явища деменції виражені значніше.
Синдром трипл-Х спостерігається тільки в жінок, характеризується зайвою Х-хромосомою та подвійним статевим хроматином у клітинних ядрах (формула каріотипу 47, XXX). Частота синдрому трипл-Х вища, ніж синдрому Шерешевского-Тернера. Клінічна картина багато в чому подібна, але більш поліморфна. Відставання
в розумовому розвитку спостерігається майже у всіх хворих із синдромом й виражене значніше. Зріст і фізичний розвиток нормальні.
Синдром Клайнфельтера був уперше описаний Н. Клайн- фельтером у 1924 р. як синдром первинного чоловічого гіпогона- дізму. Виявлено декілька типів полісомії за хромосомами X та Y у представників чоловічої статі: 47, XXY 47, XYY 48, ΧΧΧΥ; 48, ΧΥΥΥ; 48, ΧΧΥΥ, 49, ΧΧΧΧΥ, 49, ΧΧΧΥΥ. Найбільш розповсюдженим є синдром Клайнфельтера (47, ΧΧΥ). Загальна його частота коливається в межах 1 на 500-700 новонароджених хлопчиків. У клітинах епітелію виявляється статевий хроматин, як і в нормальних жінок. До досягнення статевої зрілості клінічно синдром може не проявлятися. При статевій зрілості відмічаються ознаки євиухоподібності. У хворих недорозвинуті статеві залози при нормальному розвитку статевого члена, брак волосистості на обличчі, гінекомастія, відкладання жиру на стегнах за жіночим типом. Високий зріст досягається за рахунок подовження ніг, при цьому тулуб відносно короткий. Через брак сперматогенезу такі чоловіки неплідні. Хворі на синдром Клайнфельтера страждають на дебільність різного ступеня. Такі діти звичайно народжуються у літніх матерів з нормальним каріотипом. Нерозходження Х-хромосом, ймовірно, відбувалось на різних стадіях розвитку зиготи. Спадковість при синдромі Клайнфельтера не вивчена, тому що ці хворі не залишають нащадків (рис. 3).
Рис. 3. Каріотип людини з синдром Клайнфельтера
Синдром дубль-Y (XYY) спостерігається тільки в чоловіків і пов'язаний із зайвою У-хромосомою. Характерні поєднання високого зросту з євнухоподібиими пропорціями й агресивна поведінка. Психічне недорозвинення виражене мало, відзначається приблизно у 80 % хворих. Рубеолярна вірусна ембріопатія пов'язана з ураженням зародка вірусом краснухи від матері, що хворіє. Частота рубеолярної олігофренії корелює з частотою краснухи. Ймовірність ураження ембріону прямо залежить від термінів вагітності (частіше 5-9 тижнів). Слабоумство сполучається з типовою тріадою симптомів – вади розвитку очей, серцево-судинної системи та слухового апарату. Спостерігаються дефекти зубів, загальне фізичне недорозвинення, вади розвитку опорно-рухової системи. Психічне недорозвинення хворих буває звичайно дуже глибоким, супроводжується імпульсивністю.
Олігофренія, зумовлена захворюванням на сифіліс, часто виникає внаслідок специфічного ураження плоду (фетопатія). Симптоматика вродженого сифілісу складається із залишкових явищ перенесеного плодом специфічного процесу й олігофренії. Ознаки слабоумства виявляються дуже рано і різного ступеня. Крім психічного недорозвинення, можливі епілептиформний, психопатоподібний і астенічний синдроми. Обов'язкові резидуальні неврологічні симптоми (насамперед зіничні), часті ознаки специфічного ураження органів чуття (кератити, отити, риніти), внутрішніх органів (мезаортит, цироз печінки) та кісток (періостити, остеофіти). Характерні різні дисплазії (деформація черепа, зміна форми зубів, високе піднебіння, сідлоподібний ніс, скривлення кінцівки тощо), порушення трофіки із загальним фізичним недорозвиненням. Велике значення мають лабораторні дані, насамперед специфічні зміни у крові та спинномозковій рідині (реакція Вассермана, крива Ланге, реакція іммобілізації блідої трепонеми – РІБТ).
Олігофренія, викликана токсоплазмозом, виявляється в основному як аномалія розвитку, але може бути і наслідком внутрішньо- утробного або перинатального запального процесу, що стосується, насамперед, головного мозку й очей. Слабоумство поєднується з тетрадою симптомів – очні порушення (хориоретиніт, колобома, мікрофтальмія, катаракта), гідроцефалія (або мікроцефалія), судомні напади та ураження опорно-рухової системи (деформація черепа, асиметрія лицьового кістяка, неправильна структура вух, піднебіння, зубів тощо). Можливе ураження внутрішніх органів.
Психічне недорозвинення досягає глибокої імбецильності, ідіотії. Для діагностики мають значення дослідження очного дна, рентгенографія черепа і лабораторні дані (позитивна внутрішньошкірна проба, реакція зв'язування комплементу в крові), а також епідеміологічні й анамнестичні дані про викидні матері.
Олігофренія, зумовлена лістериозом, зазвичай пов'язана з внутрішньоутробним ураженням плоду або (набагато рідше) з ураженням головного мозку дитини в ранньому постнатальному періоді. Психічне недорозвинення при цьому буває дуже глибоким, поєднується з ознаками органічного ураження ЦНС. Мають значення дані лабораторних досліджень, зокрема реакція Пауля–Буннеля.
Гіпотиреоїдна олігофренія (кретинізм) – виражений гіпотиреоз, уроджений або ранній, найчастіша з усіх форм слабоумства, зумовлених ендокринними порушеннями. Розрізняють ендемічний кретинізм – уроджений гіпотиреоз, що виникає внутрішньоутробно внаслідок недостатнього вмісту йоду в питній воді, й спорадичний кретинізм (спостерігається в будь-якій місцевості), викликаний спадковим дефектом синтезу гормона щитоподібної залози. Самостійний різновид гіпотиреозу – уроджена або раїго надбана мікседема; у її основі лежить ембріональна вада розвитку або атрофія щитоподібної залози.
Вчені доводять, що понад 75 % випадків розумової відсталості мають спадкову природу. Серед них 15 % складають хромосомні аномалії, які пов'язані зі змінами кількості хромосом або перебудовою їхньої структури. Аномалії можуть бути як в аутосомах, так і в статевих хромосомах. Порушення числа та структури аутосом призводить до більш серйозних наслідків і супроводжуються, крім розумової відсталості, множинними вадами розвитку, які зачіпають різні органи і тканини.
