Анатомо-фізіологічні особливості новонародженої недоношеної дитини

Згідно з термінологією ВООЗ, терміном "недоношені" позначають живонароджених дітей, що народилися з 22-го повного до 37-го повного тижня (154–259 повних діб, тобто від першого дня останнього нормального менструального циклу), незалежно від маси тіла та зросту дитини при народженні. Згідно з визначенням Американської академії педіатрії, недоношеними вважають новонароджених, гестаційний вік яких складає менше 38 тижнів.

Класифікація недоношених за морфологічною та функціональною зрілістю (ВООЗ):

• • "маленька дитина" або "дитина, яка народилась з малою масою" – це дитина, яка народилася недоношеною, в терміні гестації 32 – 36 тижнів або яка народилась на 1–2 місяці швидше очікуваної дати, або народилася з масою 1500 – 2500 г;
• • "дуже маленька дитина" або "дитина, яка народилась з дуже малою масою" – це дитина, яка народилася надзвичайно недоношеною, в терміні гестації менше 32 тижнів; або яка народилась з масою менше 1500 г;
• • "надзвичайно мала дитина" – це дитина, яка при народженні важить менше ніж 1000 г.
• • У країнах Європейського Союзу всіх новонароджених, які при народженні виявляли хоча б одну з ознак життя, вважають "живими", незалежно від гестаційного віку та/або маси тіла при народженні.
• • "Живонародження" – це повне вигнання або вилучення продукту запліднення із порожнини матки, незалежно від тривалості вагітності, який після відділення дихає, або у якого спостерігається будь-яка із ознак життя.
• • "Мертвонародження" – це повне вигнання або вилучення продукту запліднення із порожнини матки, з терміном вагітності мінімум 22 тижні або масою 500 г, який після відділення не виявляє жодних ознак життя.
• • Пологи вважаються передчасними, якщо відбуваються до повних 37 тижнів гестації або раніше 259 днів з першого дня останньої менструації.

Ступені недоношеності:

• • І ступінь 2001-2500г 35 – 37 тижнів
• • II ступінь 1501-2000 г 32-34 тижні
• • III ступінь 1001 – 1500 г 29-31 тиждень
• • IV ступінь до 1000 г до 29 тижнів

Зовнішні діагностичні критерії недоношених дітей:

• • малі розміри: низький зріст і понижене харчування характерні для всіх недоношених, крім дітей, що народилися з масою тіла <2500 г;
• • поза дитини флексорна або напівфлексорна: руки помірно зігнуті в ліктьових суглобах, ноги – в колінних та кульшових суглобах, голова нахилена до грудей, або поза "жабки";
• • непропорційність будови тіла: відносно більші голова і тулуб, короткі шия і ноги, низьке розміщення пупка. Ці особливості частково зумовлені тим, що темп росту нижніх кінцівок збільшується в другій половині вагітності;
• • форма голови залежить від положення плода в пологах і може бути брахіоцефалічною або доліхоцефалічною, однак кругліша, ніж у доношеної дитини; кістки черепа тонкі, шви і тім'ячка відкриті; обвід голови становить від 24 до 32 см і залежить від терміну гестації;
• • грудна клітка симетрична, нижня апертура розгорнута, ребра розміщені під кутом до груднини, рухи грудної клітки симетричні;
• • м'язовий тонус помірно або значно знижений залежно від терміну гестації при народженні: чим менший гестаційний вік, тим більше виражена м'язова гіпотонія;
• • відмічається спонтанна рухова активність, дрібний тремор підборіддя і кінцівок, непостійний горизонтальний ністагм, помірне зниження рефлексів;
• • виражена гіперемія шкірних покривів. Шкіра на підошвах з ледь помітними поперечними червоними рисками або наявна передня поперечна складка. У новонароджених близько 37 тижнів гестації складки займають 2/3 поверхні підошви;
• • виражене лануго (пушкове волосся), у недоношених з дуже малою масою тіла пушкове волосся є не тільки на плечах і спині, але покриває лоб, щоки, стегна, сідниці;
• • розведення в кульшових суглобах повне або надмірне;
• • відсутні запаси жиру і глікогену, що сприяє розвитку гіпотермії;
• • відкрита статева щілина у дівчаток (внаслідок недорозвитку великих статевих губ);
• • порожня калитка (яєчка опускаються в калитку з 7-го місяця внутрішньоутробного розвитку), у глибоко недоношених яєчка знаходяться в пахових каналах або в черевній порожнині, наявність їх у калитці свідчить, що гестаційний вік дитини перевищує 28 тижнів;
• • недорозвиток нігтів на руках, до моменту народження нігті, навіть у дітей з малою масою тіла, достатньо добре сформовані, повністю покривають нігтьове ложе, однак часто не доходять до кінчиків пальців, останні застосовуються в якості тесту для оцінки ступеня розвитку. За даними зарубіжних авторів, нігті сягають кінчиків пальців у терміні вагітності 32 – 35 тижнів, а в терміні більше 35 тижнів виступають за їх краї. Однак нігті можуть сягати кінчиків пальців уже на 28-му тижні;
• • м'які вушні раковини, внаслідок недорозвитку хрящової тканини у дітей з дуже малою масою тіла вушні раковини підвертаються досередини і злипаються;
• • переважання мозкового черепа над лицевим;
• • мале тім'ячко завжди відкрите;
• • недорозвиток грудних залоз;
• • ареола плоска, сосок не виступає над поверхнею шкіри.

Оцінка стану дитини при народженні проводиться за допомогою шкал:

• • шкала Апгар (оцінка проводиться в кінці 1-ї хвилини та повторюють через 10–15 хвилин, третій раз стан дитини оцінюють через 2 год, додаток 14);
• • шкала Дубовича – шкала постнатальної оцінки гестаційного віку (10 неврологічних і 11 соматичних ознак, додаток 15);
• • шкала Сільвермана – Андерсена (оцінка важкості дихальних розладів у новонароджених, додаток 16);
• • шкала Баллард (визначення гестаційного віку, додаток 17).

Оцінка нервово-м'язової зрілості:

• • поза дитини:
  • – оцінка 0 балів: верхні і нижні кінцівки розігнуті;
  • – оцінка 1 бал: наявне початкове згинання нижніх кінцівок у кульшовому і колінному суглобах, верхні – розігнуті;
  • – оцінка 2 бали: більш сильне згинання нижніх кінцівок, верхні – розігнуті;
  • – оцінка 3 бали: верхні кінцівки злегка зігнуті, нижні – зігнуті і розведені;
  • – оцінка 4 бали: повне згинання верхніх і нижніх кінцівок;
• • реакція рук (квадратне вікно: дитина лежить на спині, кисть новонародженого стиснути між великим і вказівним пальцями лікаря та зігнути у напрямку передпліччя у ліктьовому суглобі і утримувати у такому положенні протягом 5 с, після цього повністю розігнути руки потягнувши за кисті на себе, відпустити руки):
• – 0 балів: верхні кінцівки залишаються розігнутими або лише безладно рухаються;
• – 2 бали: кут у ліктьовому суглобі 100 – 180 °;
• – З бали: кут у ліктьовому суглобі 90 – 100 °;
• – 4 бали: кут у ліктьовому суглобі менше 90 °;
• • підколінний кут (дитина лежить на спині; таз притиснутий до поверхні стола; вказівним пальцем лівої руки утримувати стегно в колінно-грудному положенні, а великим пальцем підтримувати коліна новонародженого; після цього легко натиснути вказівним пальцем правої руки на задню поверхню гомілковостопного суглоба і розігнути нижню кінцівку; виміряти підколінний кут):
  • – 0 балів: підколінний кут рівний 180 °;
  • – 1 бал: підколінний кут рівний 160 °;
  • – 2 бали: підколінний кут рівний 130 °;
  • – 3 бали: підколінний кут рівний 110 °;
  • – 4 бали: підколінний кут рівний 90 °;
  • – 5 балів: підколінний кут менший 90 °;
• • симптом шарфа, або косого руху (дитина лежить на спині; верхню кінцівку взяти за кисть і намагатись завести обережно за шию якомога далі за протилежне плече; здійснюючи цей рух, проводять пересування ліктя даної руки вздовж тіла):
• – 0 балів: лікоть досягає передньої аксилярної лінії;
• – 1 бал: лікоть знаходиться між середньою лінією тіла і протилежною аксилярною лінією;
• – 2 бали: лікоть досягає середньої лінії;
• – З бали: лікоть не досягає середньої лінії;
• • притягування п'ятки до вуха (дитина лежить на спині; стопу притягнути якомога ближче до голови без прикладання зусиль; визначити відстань між стопою і головою; визначити ступінь розгинання кінцівок у колінному суглобі):
• – 0 балів: стопа дотикається до голови, повністю розігнута;
• – 1 бал: стопа на незначній відстані від голови, нога дещо зігнута в колінному суглобі;
• – 2 бали: стопа на рівні верхньої третини плеча, зігнута в колінному суглобі;
• – З бали: стопа на рівні пупка або дещо вище, нога зігнута під прямим кутом у колінному суглобі;
• – 4 бали: стопа нижче пупка, нога зігнута у колінному суглобі під гострим кутом.

Особливості функцій органів і систем:

• • недоношені діти неспроможні підтримувати нормальну температуру тіла, схильні до гіпотермії;
• • у здорових недоношених дітей часто спостерігається періодичне часте дихання (тахіпное) внаслідок затримки фетальної рідини в легенях. Чим менший термін гестації, тим частіші апное;
• • незрілість серцево-судинної системи може призвести до відкриття артеріальної протоки при переважанні об'єму рідини;
• • часто виникає анемія, найнижчий рівень НЬ відмічається у віці 4-6 тижнів;
• • часто виникає гіпербілірубінемія, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія;
• • до моменту народження травний апарат здатний засвоїти тільки невелику кількість грудного молока;
• • недоношені діти схильні до частих зригувань. Найменші погрішності в дієті, приєднання парентеральної інфекції, перегрівання часто ведуть до дисфункцій кишечника;
• • шлунок недоношеної дитини має дуже малу місткість, тому на першому тижні кількість введеного молока повинна бути суворо обмежена: в 1-й день – 2 мл/кг; 2-й – 4 мл/кг; 7-й – 21 мл/кг;
• • звільнення шлунка від грудного молока у недоношених 2-го місяця життя настає через 130-140 хв;
• • кишкова стінка має підвищену проникність. Мікроби і токсини з кишечника швидко всмоктуються в кров;
• • схильність до метеоризму, чому сприяє гіпотонія кишечника і передньої черевної стінки;
• • низька резистентність організму.

Особливості транзиторних станів у недоношених:

• • фізіологічна втрата маси складає 9-14 % від початкової, а відновлення триває 2-3 тижні;
• • транзиторна гіпербілірубінемія супроводжується вищими цифрами білірубіну; наростає до кінця першого, початку другого тижня, триває три тижні і довше; може ускладнитись білірубінового енцефалопатією;
• • гормональний криз зустрічається рідко, вираженість його невелика;
• • проста еритема більш виражена, ніж у доношених дітей, і триває довше (2-3 тижні);
• • токсична еритема, транзиторна гіпертермія, як правило, не спостерігаються;
• • гіпотермія виникає швидше, ніж у доношених, внаслідок меншої кількості підшкірної жирової основи та великого співвідношення площі поверхні тіла до його маси.