Лікування артеріальної гіпертензії у вагітних

Жінкам з м'якою чи помірною первинною АГ, які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, після встановлення вагітності медикаменти скасовують. Препарати, які викликають синдром скасування (β-адреноблокатори, клонідин), знімають поступово.

Вагітним з тяжкою чи вазоренальною АГ, синдромом Кушинга, вузликовим периартеріїтом, системною склеродермією, ЦД та з тяжким ураженням

Артеріальна гіпертензія 263

органів-мішеней продовжують постійну антигілертензивну терапію під час вагітності. Якщо до вагітності призначали ІАПФ або БРА чи сечогінний засіб, пацієнтку переводять на інший препарат, безпечний для плода.

Показанням до постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності з хронічною АГ є діастолічнийтиск г 100 мм рт. ст. Якщо підвищений переважно систолічний AT (АГ – ізольована систолічна; гемодинамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), показанням до терапії є рівень ≤ 150 мм рт. ст.

Метою антигіпертензивної терапії під час вагітності є стійке підтримання діастолічного AT 80-90 мм рт. ст. У вагітних з гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного AT, метою є його стабілізація на рівні 120-140 мм рт. ст. (не нижче 110!).

Немедикаментозне лікування вагітних з хронічною АГ – охоронний режим, раціональне харчування, психотерапія, лікувальна фізкультура (за показаннями).

Не рекомендується обмежувати споживання кухонної солі та рідини, зменшувати зайву масу тіла до кінця вагітності, допускати фізичні навантаження.

Для медикаментозного лікування препаратом вибору є а-метилдопа. Доведена її безпечність плода, зокрема і у І триместрі.

Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного чи сублінгвального застосування або у великих дозах. Раптова або надмірна гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарноплодової перфузії, а отже до стресу плода.

Зпоміж β-блокаторів перевагу надають β1-селективним (менше впливають на β2-рецептори міометрію) та гідрофільним (менше проникають крізь плаценту). Характерним є синдром скасування.

Лабеталол має істотні переваги перед іншими β-блокаторами завдяки a-блокуючим властивостям (судинорозширювальним), незначному проник ненню крізь плаценту. Найчастішими побічними реакціями можуть бути головний біль і тремор.

Діуретини як засоби базисної терапії АГ під час вагітності не застосову ють. Лише хворим з АГ і CH або нирковою патологією можна їх призначати (переважно тіазиди). Фуросемід у ранні терміни вагітності може діяти ембріотоксично.

Категорично протипоказані вагітним ІАПФ (еони здатні пригнічувати ескреторну функцію нирок плода, викликати маловоддя, а згодом безводдя), БРА.

Клонідин може спричиняти синдром скасування у новонародженого, однак не має тератогенних властивостей.

Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності

Рекомендації 2011 р. Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування артеріальних гіпертензій під час вагітності

Гіпертензія є найбільш розповсюдженою медичною проблемою у вагітних, яка ускладнює перебіг до 15% усіх вагітностей та в 25% випадків є причиною звернення за медичною допомогою. Гіпертензія у вагітних, що діагностована в амбулаторних умовах, є більш значним показником для прогнозування наслідків, ніж підвищені значення артеріального тиску (AT), визначені в стаціонарі.

Вагітним із гіпертензією необхідно призначати аналізи сечі, загальний аналіз крові, гематокрит, ферменти печінки, креатинінта сечову кислоту, добову протеїнурії (>2 г/добу – ретельне спостереження, >3 г/добу – госпіталізація). Для виключення асимптомного перебігу феохромоцитоми вагітним із гіпертензивним синдромом показано проведення ультразвукового дослідження наднирників.

Визначення гіпертензії у вагітних базується на абсолютних показниках AT (CAT а 140-159 мм рт. ст. або ДАТ а 90 мм рт. ст.); вона визначається як помірна при показниках САТ/ДАД 140-159/90-109 мм рт. ст., або як важка при показниках а 160/110 мм рт. ст.

Гіпертензія при вагітності включає ряд патологічних станів: раніше існуючу гіпертензію; гестаційну гіпертензію (пов'язану з вагітністю); раніше існуючу гіпертензію та накладену на неї гестаційну гіпертензію з протеїнурією; антенатальну некласифіковану гіпертензію.

Ведення та лікування вагітних пацієнток на гіпертензію. Згідно з рекомендаціями, вагітним жінкам із CAT 140-150 мм рт. ст. та ДАТ 90- 99 мм рт. ст. має проводитись немедикаментозне лікування, яке включає нормальну дієту без обмеження солі та рідини. Споживання кальцію не менше 1 г/добу протягом вагітності навпіл знижує ризик розвитку прееклампсії. Вживання риб'ячого жиру, вітамінів та мікроелементів не відіграє важливої ролі в профілактиці розвитку гіпертензивних станів.

До 100 мг ацетилсаліцилової кислоти застосовують з профілактичною метою у жінок із ранньою прееклампсіею. У вагітних жінок з нормальним індексом маси тіла (ІМТ <25 кг/м2) рекомендований набір маси протягом вагітності 11,2-15,9 кг, для жінок із надлишковою вагою (ІМТ 25-29,9 кг/м2) – 6,8-11,2 кг, для жінок, які страждають на ожиріння (ІМТ а 30 кг/м2), – менше 6,8 кг.

У жінок із гестаційною гіпертензією, або раніше існуючою гіпертензією, ускладненою гестаційною гіпертензією або гіпертензією з субклінічним ураженням органів, або подібними симптомами, які виникли протягом усього періоду вагітності, рекомендовано починати медикаментозне лікування при AT 140/90рт.ст. В інших випадках рекомендовано починати лікування при CAT а 150 мм рт. ст. або ДАД а 95 мм рт. ст.

При CAT ≥ 170 мм рт. ст. або ДАД а 110 мм рт. ст. у вагітних жінок в якості екстреного заходу рекомендується госпіталізація в стаціонар.

Розродження рекомендовано при наявності гестаційної гіпертензії з протеїнурією, порушень зору, порушень системи згортання крові, дистрес-синдрому плода.

При наявності прееклампсії, яка супроводжується набряком легень, рекомендовано внутрішньовенне введення нітрогліцерину.

При наявності тяжкої гіпертензії рекомендовано внутрішньовенне введення лабетололу, пероральний прийом метилдопи або нифедипіну.

Жінки із раніше діагностованим підвищенням тиску повинні продовжувати прийом ліків, за виключенням інгібіторів АПФ, БРА та прямих інгібіторів реніну, на фоні постійного контролю AT.

У жінок, які страждають на гіпертензію під час вагітності, можуть не відзначатись ознаки підвищеного тиску після народження дитини, але згодом, цифри AT можуть підвищуватись протягом 1 тижня після пологів. Не варто призначати препарат метилдопа, оскільки він може привести до розвитку післяпологової депресії. Після пологів необхідно модифікувати спосіб життя, проводити регулярний контроль AT та метаболічних показників крові, з метою уникнення розвитку ускладнень при наступних вагітностях та зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань у матері в майбутньому.

Консенсус-2011 експертів Фонду Американського Коледжу Кардіологів (ACCF) та Американської Асоціації Серця (AHA) по відношенню до проблеми артеріальної гіпертензії у похилих людей

У людей похилого віку гіпертензія та дисліпідемія часто зустрічається разом. Враховуючи це, доцільно проводити агресивну гіполіпідемічну терапію. При поєднанні АГ з ЦД ризик смерті вищий, ніж в ситуаціях, коли пацієнт не страждає діабетом. Ожиріння асоційовано з підвищенням товщини стінки лівого шлуночка, його об'єму та маси незалежно від AT. Артрит має зв'язок із АГ та небажаними реакціями, обумовленими НПВП, що пов'язані з підвищенням AT, а хронічне запалення – з підвищенням жорсткості артеріальної стінки.

Зміна способу життя може бути єдиним і достатнім лікувальним втручанням при м'яких формах АГ: відмова від паління, зниження маси тіла, зменшення впливу психічних стресорів, зменшення зловживання сіллю, алкоголем і підвищення фізичної активності можуть також приводити до зниження необхідної дози антигіпертензивного препарату; підвищене вживання калію у вигляді овочів та фруктів, або в таблетках.

Терапію першим гіпотензивним препаратом починають із мінімальної дози та поступово підвищують у залежності від досягнутого рівня AT до максимально переносимо!. Рекомендовано досягнення рівня CAT до 140 мм рт. ст., якщо переноситься хворим. За неефективності додають другий препарат іншого класу (одним із цих двох препаратів обов'язково має бути тіазидовий або тіазидоподібний діуретик). Якщо AT вище цільового більше ніж на 20/10 мм рт. ст., то починають терапію одразу з двох антигіпертензивних препаратів.

Підбір антигіпертензивних препаратів проводять у залежності від наявності супутньої патології та ускладнень. У похилих людей, які страждають на ЦД і АГ, БРА вважаються препаратами першої лінії терапії, а при гіпертензії у поєднанні з CH – альтернативою ІАПФ у пацієнтів, які не переносять ці препарати. Гіпертрофія лівого шлуночка у людей похилого віку є фактором ризику розвитку у них шлуночкових аритмій та раптової смерті. Тому перевага надається β-блокаторам у поєднанні з БРА.

Грунтуючись на думці експертів, необхідно знижувати AT до 130/80 мм рт. ст. у пацієнтів із IXC та СН. Пацієнти з гіпертензією та асимптомною систолічною дисфункцією лівого шлуночка повинні отримувати терапію інгібіторами АПФ та β-блокаторами.

У пацієнтів з ЦД 1 типу рекомендовано підтримувати AT на рівні до 130/80 мм рт. ст. Пацієнти із ЦД 2 типу, АГ, нефропатією, протеїнурією повинні отримувати в якості первинного лікування препарати із групи ІАПФ або БРА.

У пацієнтів з остеопорозом та порушенням обміну кальцію тіазидові діуретини дозволяють зберегти щільність кістки та підвищувати рівень кальцію в крові. AK – верапаміл та ділтіазем можуть застосовуватись для лікування суправентрикулярної тахіаритмії.

Пацієнтам старше за 80 років терапію розпочинають одним препаратом, з наступним додаванням наступного за необхідності. Оптимальним є досягнення показника САД 140-145 мм рт. ст. Перевага надається низьким дозам тіазидів, AK або БРА. У людей старечого віку необхідно уникати зниження CAT нижче 130 мм рт. ст., та ДАД нижче 65 мм рт. ст.