Реактивні артрити

Визначення

Реактивнийартрит (PeA) – гостре запальне негнійне захворювання суглобів, що розвивається (не пізніше ніж через 1 міс.) після гострої кишкової або урогенітальної інфекції та пов'язане з антигеном гістосумісності HLA-B27.

Коментар: PeA спостерігається у молодих дорослих осіб віком від 20 до 40 років. У більшості випадків асоціюється з гострою кишковою інфекцією, що викликана ентеробактеріями (Yersinia enterocolitica. Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S. tiphimurium, Campylobacterjejuni, Schigella flexneri), та з гостроюурогенітальною Інфекцією, що викликана Chlamydia trachomatis. Захворювання виникає переважно у генетично схильних осіб (носіїв HLA-B27) та належить до групи спондилоартритів.

Класифікація

Класифікація згідно з MKX-10

M 00-М 03 – Інфекційні артропатії;

M 02 – реактивні артропатії;

M 02.0 – артропатія, що супроводжує шунт кишковика;

M 02.1 – постдизентерійна артропатія;

M 02.2 – постімунізаційна артропатія;

M 02.3 – хвороба Рейтера;

M 02.8 – інші реактивні артропатії;

M 02.9 – реактивна артропатія неуточнена.

Робоча класифікація

• 1. Артрити урогенітального походження.
• 2. Артрити, пов'язані з кишковими інфекціями (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis. Salmonella enteritidis, S. tiphimurium, Campylo bacter jejuni, Schigella flexneri).
• 3. Артрити, спричинені іншими інфекціями (вірусами, бактеріями, спірохетами).
• 4. Септичні артрити.

Перебіг:

• – гострий (менш ніж 6 міс.),
• – затяжний (від 6 до 12 міс.),
• – хронічний (понад 12 міс.),
• – рецидивуючий.

Діагностика

Діагностичні критерії^[1]

• 1. Типове ураження суглобів (периферичне, асиметричне, олігоартикулярне, нижні кінцівки, особливо колінні та гомілковоступневі суглоби).
• 2. Типовий анамнез (уретрит/цервіцит, що передував розвитку артриту до 8 тижнів; ентерит, що передував розвитку артриту до б тижнів).
• 3. Пряме виявлення збудника у вихідних воротах (наприклад, зіскрібок з уретри на хламідії).
• 4. виявлення специфічно аглютинуючих антитіл з достовірним підвищенням титрів (наприклад, щодо ентеропатичних збудників).
• 5. Наявність HLA-B27 антигену.
• 6. Виявлення субстрату збудника за допомогою ланцюгової реакції полімерази чи специфічних моноклональних антитіл.

Достовірний PeA встановлюється за наявності п. 1 + 3, або 4, або 6; ймовірний – за наявності п. 1 + 2 та/чи + 5; можливий – за наявності п. 1.

HLA-асоціаціїрізних збудників реактивного артриту

Клінічні критерії

• 1. Субфебрилітет (в окремих випадках висока лихоманка), загальна кволість, зниження апетиту, маси тіла.
• 2. Ураження суглобів: несиметричний артрит з переважним ураженням суглобів нижніх кінцівок (а саме гомілковоступневих, колінних та суглобів стоп,особливо великих пальців), дещо рідше плечових, грудинно-ключичних, скронево-нижньощелепних, крижово-клубових. Загальна кількість запалених суглобів не більше 6.
• 3. Ураження ентезисів (місця прикріплення суглобів та зв'язок до кісток біля суглобів в анатомічних зонах синовіальних сумок). Найбільш часта локалізація – ділянка п'ят. Тендовагініт окремих пальців стоп (рідше кисті).
• 4. Ураження слизових оболонок неінфекційної генези (кон'юнктивіт, уретрит, кільцеподібний баланіт, цервіцит, безболісні ерозії в порожнині рота).
• 5. Кератодермія – безболісний вогнищевий або зливний гіперкератоз. Найбільш часта локалізація – підошовна частина стоп та долоні.
• 6. Ураження нігтів (частіше на пальцях стоп): жовтяничність, оніхолізиста інші види оніходистрофії.
• 7. Системні прояви: аортит, недостатність аортального клапана, міокардит, порушення АВ-провідності, ГН; в рідкісних випадках можливі серозит (плеврит, перикардит), ураження скелетних м'язів (міозит), периферичної нервової системи (поліневрит); лімфаденопатія, особливо пахова (за умовк урогенітальної інфекції).

Дослідження

• 1. Загальний аналіз крові: специфічні зміни відсутні, можливе збільшення ШОЕ та СРБ, а також концентрації IgA, помірний лейкоцитоз, тромбоцитоз і анемія.
• 2. Загальний аналіз сечі: помірна піурія як наслідок уретриту, мікрогематурія, протеїнурія.
• 3. HLA-B27 визначають приблизно у 60-80% хворих; у носіїв HLA-B27 спостерігається більш тяжкий перебіг та схильність до хронізації захворювання.
• 4. Маркери ВІЛ-інфекції: у ВІЛ-інфікованих спостерігається більш тяжкий перебіг PeA.
• 5. Синовіальна рідина: неспецифічні зміни – низька в'язкість муцинового згустку, велика кількість лейкоцитів з переважанням нейтрофілів.
• 6. Рентгенологічне обстеження: у разі затяжного або хронічного перебігу виявляються навколо суглобовий остеопороз (непостійна ознака) уражених суглобів, зміни в ділянці уражених ентезисів (ерозії, що супроводжуються субхондральним склерозом і кістковою проліферацією, периостит у випадку дактиліту), сакроілеїт (частіше однобічний), спондиліт. Однією з рентгенологічних відмінностей є наявність в ділянці зон запалення і деструкції остеосклерозу (а не остеопорозу, як під час PA) та кісткової проліферації (в ділянці крайових ерозій, запалених ентезисів) та периоститу.

Зразок формулювання діагнозу

Реактивний артрит, урогенітальний(хламідійний), з переважним ураженням колінних та гомілковоступневих суглобів, однобічний акроілеїт, активна фаза, активність III, Il рентгенологічна стадія, ФН Il ст.

Лікування

У випадку виявлення вогнища інфекції проводиться терапія антибіотиками, чутливими щодо відповідних мікроорганізмів, до ерадикації інфекції.

Антимікробна терапія не ефективна проти PeA, пов'язаного з гострою кишковою інфекцією. У випадку хламідійної інфекції необхідні обстеження та лікування статевого партнера пацієнта. Тривалість курсу лікування не менш ніж 4 тижні з подальшим щомісячним бактеріологічним дослідженням.

• 1. Антибактеріальна терапія хламідійного артриту:
  • – тетрацикліни – доксициклін в 1-й день 200 мг/добу, потім 100 мг на добу;
  • – макроліди – азітроміцин I г на добу за 1 год. до чи через 2 год. після їжі, потім – по 0,5 г/добу;
  • – фторхінолони – ломефлоксацин по 0,4 г 1-2 рази на добу; офлоксацин по 0,2 г 3 рази на добу, ципрофлоксацин по 0,5 г 2-3 рази на добу.
• 2. НПЗП для зменшення ознак запалення, інтенсивності болю і гіпертермії:
  • – ЦОГ-2-селективні: мелоксикам в дозі 15 мг/добу; німесид в дозі 100 мг 2 рази на добу; целекоксиб в дозі 200 мг 1-2 рази н адобу;
  • – ЦОГ-2 неселективні: диклофенак в дозі 150 мг/добу.

Після зменшення ознак активності захворювання, в першу чергу суглобового синдрому, терапію НПЗП слід продовжити протягом 1,5-2 міс.

• 3. ГКС: системно застосовують рідко, в основному на тлі тяжких системних проявів (преднізолон 20-40 мг на добу) або у вигляді пульс-терапії (переважно метилпреднізолон внутрішньовенно по 1 г раз на добу); здебільшого локально (внутрішньосуглобове введення, введення в ділянку запаленого ентезису): депо-медрол 0,1-40 мг на добу; дипроспан до 2мг залежно від розміру суглобу.
• 4. Базисні препарати (в разі хронізації артриту): багатомісячно сульфаса- лазин по 2-3 г на добу.
• 5. Препарати для системної ензимотерапії: вобензим 5 табл. З рази на добу за 40 хв. до їжі; флогензим по 2 табл. З рази на добу.

Важливе місце у терапії PeA належить функціональному лікуванню (зокрема, лікувальній фізкультурі, фізіотерапевтичним процедурам), спрямованому на відновлення функції суглобів.

Антибіотики для лікування урогенітального хламідіозу в разі реактивного артриту

• [1] Рекомендовано Асоціацією ревматологів України, 2004 р.