Остеопороз
Визначення[1]
Остеопороз (ОП)– системне захворювання скелета зі зниженням кісткової маси та порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до ламкості кісток та ризику переломів. ОП є багатофакторною хворобою з асимптомним (до виникнення переломів кісток) повільно прогресуючим перебігом. З віком посилюється втрата кісткової тканини, причому процес є найбільш вираженим у жінок.
Коментар: Розвиток генералізованого ОП зазвичай починається на 6-му десятилітті життя. Так, ОП кісток хребта та стегна визначається у 30-40% жінок після 50 років. Щороку в світі діагностують понад 1 млн остеопоротичних переломів, зокрема хребта– у 25-60% жінок постменопаузального віку, дистального відділу променевої кістки– у 15%. Наявність переломів у 4 рази збільшує ризик повторних переломів хребта та вдвічі – шийки стегна. Так. переломи шийки стегна виникають у третини 90-річних жінок та у 20% чоловіків того ж віку. Через постаріння населення на середину XXI ст. прогнозується втричі більше таких переломів. Можливі фактори ризику вторинного ОП виявляються у 30% жінок та 55% чоловіків з переломами хребта.
Класифікація[2]
У MKX-10 – M 80-ГИ 82.
Розрізняють ОП первинний та вторинний, генералізований та регіональний (локалізований).
Генералізований ОП
Первинний: ювенільний ідіопатичний, постменопаузальний (тип І), сенільний (інволюційний, тип II), ідіопатичний (жінки в пременопаузі, чоловіки молодого та середнього віку).
Вторинний: ендокринний, функціональний, пов'язаний з факторами навколишнього середовища, генетичний.
Регіональний: альгонейродистрофія, транзиторний, мігруючий, транзиторний стегнових кісток, іммобілізаційний/дифузний.
Ризикфактори ОП
Генетичні та конституційні: належність до європеоїдної чи монголоїдної раси, родинна агрегація (нетравматичні переломи в родичів І ступеня спорідненості), астенічна конституція, довга шийка стегна, похилий вік, маса тіла до 56 кг, низька кісткова маса.
Гормональні: жіноча стать, рання менопауза, пізні менархе, аменорея, безплідність.
Стиль життя та особливості харчування: паління тютюну, зловживання алкоголем та/чи кофеїном, низька чи надмірна фізична активність, недостатнє вживання кальцію та вітаміну D, непереносність молочних продуктів, тривала іммобілізація, тривале парентеральне харчування, надмірне вживання м'яса та напоїв із підвищеним вмістом фосфатів.
Супутні захворювання: ендокринні (гіпер та гіпотиреоз, гіперпаратиреоз, акромегалія, ЦД, синдром Кушинга, хвороба Аддісона, гіпогонадизм, гіперпролактинемія), ревматичні (РА, АС, СЧВ та ін.), гематологічні та пухлинні (гемолітична анемія, таласемія, гемофілія, множинна мієлома, лімфома, лейкоз, метастази до кісток); також гемохроматоз, саркоїдоз, амілоїдоз, синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса, синдром мальабсорбції; хронічні захворювання печінки (насамперед первинний міліарний цироз); ХОЗЛ; хронічні неврологічні захворювання; XCH або ХНН; стан після трансплантації органів, прихований недосконалий остеогенез; хвороба Гоше, хвороба Паркінсона; перенесені гострі порушення мозкового кровообігу тощо.
Лікарські засоби/хірургічні втручання: ГКС, гормони ЩЗ, прямі та непрямі антикоагулянти (високі дози гепарину), агоністи та антагоністи гонадотропіну, протисудомні засоби (фенітоїн), препарати літію, антибіотики – похідні тетрацикліну, діуретини (фуросемід), препарати фенотіазину, ЦсА та метотрексат, антациди, що містять алюміній та фосфати; оваріектомія, гастректомія.
Фактори ризику остеопоротичних переломів: зниження мінеральної щільності кістки (МЩК), схильність до втрати рівноваги, особливості геометрії кісток (зокрема, шийки стегна), порушення якості кістки, відсутність жирової тканини (наприклад, у ділянці кульшового суглоба).
У будь-якому віці ризик остеопоротичних переломів суттєво зростає у поєднанні принаймні 2 з таких факторів: зниження МЩК; передчасна менопауза; тривала ГК-терапія; будь-яка із зазначених хронічних хвороб; переломи до 45 років; низький ІМТ; кісткові переломи в родинному анамнезі.
В усіх випадках важливо визначати МЩК (незалежно від, інших ризикфакторів), оскільки зниження цього показника у будь-якій ділянці скеле та на 1 стандартне відхилення збільшує в 1,5 рази ризик переломів.
Діагностика
Клінічна картина
Основною ознакою генералізованого ОП є розвиток переломів після мінімальної травматизації. Клінічні прояви залежать від локалізації переломів. Типовими є: компресійні переломи хребта (частіше в нижньо-грудному чи верхньо-поперековому відділі); переломи дистального відділу променево! кістки; переломи проксимального відділу шийки стегнової кістки.
Компресійні переломи хребта часто розвиваються поступово, у 60% випадків є асимптомними. Вираженість компресії хребців не корелює з вираженістю больового синдрому, але нерідко переломи хребта можуть зумовити появу гострого болю – зазвичай після незначного фізичного навантаження (кашель, чхання, нахили, повороти). Такий біль супроводжується м'язовим спазмом, посилюється під час рухів, може іррадіювати до живота, рідше до нижніх кінцівок. Інтенсивність його зменшується за 1-1,5 міс., на далі біль завжди стає хронічним. Посилення болю нерідко зумовлюють повторні переломи, при цьому також зменшується ріст пацієнта (на 1 см із кожним новим переломом) та прогресує дорсальний кіфоз – "удовиний горб".
Переломи дистального відділу променевої кістки та шийки стегна зазвичай виникають після падіння на руку чи на бік.
Переломи ребер майже завжди ГК-індуковані, рідше в разі інших форм ОП.
Інструментальна діагностика
Рентгенографічні ознаки остеопорозу: поява великопетлястої кісткової структури, розширення кістково-мозкового каналу, витончення чи/ або спонгіозування кортикального шару, особлива чіткість його контурів навколо всієї кістки.
Денситометрія: норма – зміна МЩК у межах одного стандартного відхилення (SD) від референтного значення порівняно з особами молодого віку; остеопенія (зменшення кісткової маси) – МЩК>1 SD і <2,5 SD; остеопороз – МЩК >2,5 SD; важкий остеопороз – МЩК >2,5 SD у сполученні з одним або більше переломами кісток.
Двохенергетична рентгенівська абсорбціометія вісьового скелета: сьогодні це найкращий метод діагностики переломів та оцінки ризику наступних. Метод дозволяє визначити щільність кісток в будь-якому відділі скелета, а також загальний вміст в організмі кальцію, жиру, м'язової маси.
Ультрасонографія: досліджують п'ятку, надколінок, велику гомілкову кістку та фаланги пальців рук. Сонометри є апаратурою для скринінгу, що дозволяє виявити групи ризику кісткових переломів. Метод вважається досить прийнятним для діагностики ОП та оцінки ефективності антиостеопоротичної терапії.
Радіоізотопне сканування кісток.
Антропометричний метод. Вимірювання зросту і аналіз його негативної динаміки.
Лабораторні дані:
- 1. Біохімічні маркери кісткового метаболізму (підвищення добової екскреції оксипроліну з сечею, підвищений вміст в крові ізоферменту ЛФ, зниження вмісту в крові остеокальцину, підвищення добової екскреції з сечою пиридиноліну диоксипиридиноліну) є предикторами втрати кісткової маси, кісткових переломів, ефективності лікування. В антиостеопоротичній терапії ці маркери необхідні для моніторингу її ефективності та переносності.
- 2. Рівень кальцію (вміст в крові загального та іонізованого кальцію та добової екскреції його з сечею).
Лікування
Для зниження ризику остеопоротичних переломів найбільше значення мають 5 груп антиостеопоротичних засобів: 1) біофосфонати; 2) кальцитонін; 3) замісна гормональна терапія; 4) комбінація кальцію з вітаміном D; 5) активні метаболіти вітаміну D.
Бісфосфонати є антиостеопоротичними засобами 1-го ряду. За рівнем доказів А алендронат або ризендронат показані для профілактики ОП у жінок у постменопаузі в разі низької МЩК; лікування жінок із постменопаузальним ОП, особливо в разі переломів хребта; лікування чоловіків з остеоленіею чи ОП (ризендронат).
Одним із найбільш ефективних і вивчених препаратів є алендронова кислота, що належить до амінобісфосфонатів – синтетичних аналогів пірофосфату кісток. Алендронат протипоказаний за вагітності, лактації, індивідуальній гіперчутливості, він не застосовується в педіатричній практиці. Відносними протипоказаннями є захворювання ШКТ у фазі загострення (дисфагія, езофагіт, гастрит, дуоденіт, ПВ), стриктура чи ахалазія стравоходу, ХНН, гіпокальціємія, дефіцит вітаміну D. Попередньо потрібна корекція гіпокальціємії. Призначають препарат перорально у дозі 5-40 мг/добу (40 мг є максимальною разовою та добовою дозою). Приймають алендронат натще, запиваючи повним стаканом звичайної води. Не можна поєднувати його з іншими ліками – інтервал має становити принаймні 1 год. Слід попереджати хворих: якщо приймати алендронат ввечері чи в горизонтальному положенні, це збільшує ризик езофагіту. Курс супроводжується дієтою, збагаченою солями кальцію. Лікування припиняють у випадку дисфагій, загруднинного болю, болю при ковтанні, при появі чи посиленні печії.
Кальцитонін є антиостеопоротичним засобом 2-го ряду. Показання до його призначення: 1) ОП у постменопаузальних жінок, яким неможливо призначити бісфосфонати; 2) ОП у невагітних жінок у пременопаузі (через високу безпеку засобу); 3) поява гострого болю, зумовленого остеопоротичними переломами хребта.
Використовують 4 типи препаратів кальцитоніну, умовно розподілені на 2 групи: І – кальцитонін лосося та вугра, Il – кальцитонін людини та свині. Основним фармакологічним ефектом кальцитоніну є гальмування остеокластопосередкованої кісткової резорбції (знижується число, тривалість життя та функціональна активність остеокластів), додаткова дія – імуномодулююча, протизапальна, анальгетична, а також антисекреторна (гальмування шлункової та панкреатичної секреції). Препарат можна вводити парентерально (в/м або п/ш), у вигляді назального аерозолю чи в ректальних свічках. У випадку постменопаузального ОП кальцитонін призначають у дозі IOOMO (парентерально), підтримувальна доза становить 50-100 MO (парентерально) чи 100-200 MO (інтраназально). Його завжди поєднують з препаратами кальцію – принаймні 500 мг/добу. У випадку больового синдрому (наприклад, у разі остеопоротичних переломів) його призначають по 200-400 MO (в/в повільно на фіз. p-ні, в/м, п/ш) – до отримання ефекту. Якщо курс триває понад б міс., у 40-70% пацієнтів відзначають вторинну резистентність через виникнення антитіл до кальцитоніну.
Замісна гормональна терапія передбачає лікування естрогенами чи комбінації естрогенів із прогестагенами. Це запобігає розвитку остеопоротичних переломів будь-якої локалізації в жінок у постменопаузі. Протипоказання: 1) абсолютні – рак ендометрія, грудної залози, інші злоякісні пухлини, важкі захворювання печінки, вагітність, а також вагінальна кровотеча невідомої причини; 2) відносні – неконтрольоване АГ, мігрень, венозний тромбоз, ЦД, холелітіаз, ендометріоз.
Кальцій та вітамін D є ефективними засобами профілактики та лікування ОП.
Кальцій призначають: дітям (4-8 років) – 800 мг/добу, підліткам (9-18 років) – 1300 мг/добу, жінкам в пременопаузі – 1000 мг/добу, чоловікам (до 50 років) – 1000 мг/добу, жінкам в менопаузі – 1500 мг/добу, чоловікам (після 50 років) – 1800 мг/добу, вагітним жінкам – 1000 мг/добу.
Вітамін D рекомендують чоловікам та жінкам: до 50 років – 400 MO (10 мкг/ добу), після 50-800 MO (20 мкг/добу).
Доведено, що адекватне вживання цих препаратів запобігає ОП; обидва єоблігатними компонентами антиостеопоротичноїтерапії.
Кальцій є ефективніший у разі низького вихідного його споживання (до 400 мг/добу). Всмоктування карбонату кальцію зменшується із зниженням шлункової секреції в літніх осіб та на тлі Н2-блокаторів. Встановлені переваги прийому кальцію ввечері (з урахуванням циркадних ритмів, а саме посилення кісткової резорбції вночі) та необхідність збільшувати при цьому кількість випитої рідини до 6-8 склянок на день. Ризик нефролітіазу зростає на тлі добової дози понад 2000 мг. У разі закрепу доцільно пити більше рідини, вживати багату на клітковину їжу. Незважаючи на недостатню ефективність монотерапії кальцієм, принаймні в дозі 500 мг/добу його обов'язково додають до більш потужних антиостеопоротичних засобів – бісфосфонатів, кальцитоніну, естрогенів, фторидів тощо.
Тіазидні діуретини впливають на посилення ниркової канальцевої реабсорбції кальцію, через що зростає сироватковий його вміст та зменшується рівень паратгормону. Вони також гальмують карбоангідразу – ензим, що бере участь в остеокластопосередкованій кістковій резорбції.
Синтетичні активні метаболіти вітаміну D (альфа-кальцидол 1 мкг/добу або кальцитріол 0,6-0,8 мкг/добу) перспективні у лікуванні ОП та пов'язаних з ним кісткових переломів, а препарати кальцію з вітаміном D більш важливі для профілактики. Механізми дії активних метаболітів вітаміну 0 такі: 1) гальмування кісткової резорбції (посилення абсорбції кальцію в ШКТ, гальмування проліферації паратиреоїдних клітин); 2) поліпшення якості кістки (гальмування перфорації трабекулярних пластинок, посилення репарації кісток, синтезу кісткового матриксу та факторів росту). До інших ефектів належать збільшення сили м'язів і рухливості суглобів, позитивний вплив на нервово-м'язову передачу.
Фториди застосовують для лікування ОП більше 40 років. Під дією фториду натрію (по 25 мг 2 рази на добу) чи двонатрієвого монофлюорофосфатузбільшується МЩК та знижується ризик переломів хребта у 70-90% та 90% пацієнтів відповідно. Сироваткова концентрація фтору у такій терапії має за лишатися в межах 5-10 ммоль/л. Вузьке "терапевтичне вікно" та значні коливання біодоступності є загальним недоліком фторидів. Вміст фторидів у сироватці залежить від їх дози та лікарської форми, функції нирок та pH сечі. На всмоктування фториду натрію також впливають препарати кальцію та їжа.
Комбінована терапія препаратами фтору з активними метаболітами вітаміну 0 дозволяє уникнути вторинного В-гіповітамінозу та зменшити ризик остеомаляції.
Іприфлавон є похідним ізофлавону. Він зумовлює мінімальний естрогено-подібний вплив, має низьку токсичність і швидко метаболізується. Серед механізмів його антиостеопоротичної дії – гальмування резорбції та посилення анаболізму кісткової тканини через стимуляцію синтезу колагену в трубчастих кістках, більше диференціювання остеокластів тощо. Пацієнтки із постменопаузальним ОП застосовують 600 мг/добу, розподілені на З прийоми.
Осеїн-гідроксіапатит має подвійну активність: анаболічний вплив на кісткову тканину через активацію остеобластів та антирезорбтивний – через гальмування активності остеокластів. Ефективний щодо постменопаузального ГК та гепарин-індукованого ОП. Рекомендовані дози – від 800 мг до 1600-2400 мг 2 рази на день. Протипоказаннями є виражена гіперкальціємія та гіперкальційурія. Побічні ефекти засобу відсутні.
Профілактика
Первинна профілактика ОП спрямована на запобігання втраті кісткової маси, особливо в періоди її інтенсивного формування (під час вагітності, годування, пременопаузи та менопаузи), а також у разі тривалої іммобілізації. Метою вторинної профілактики є запобігання переломам у пацієнтів із наявним ОП.
Основними напрямками профілактики є: фізична активність (гімнастичні ізометричні вправи, плавання); адекватне харчування з вживанням молочних продуктів, багатих на кальцій, вітамін D та білок; зменшення вживання фосфатів, кухонної солі та клітковини; усунення таких ризик-факторів ОП, як паління тютюну, зловживання алкоголем та кофеїном, фізичні перевантаження; попередження випадкових втрат рівноваги (корекція порушень зору, відмова від снодійних, седативних засобів); зниження ризику переломів у разі втрати рівноваги (захист кульшових суглобів); прийом препаратів кальцію та вітаміну D (особливо в похилому віці, взимку, під час занять спортом тощо).
