Медикаментозна алергія

^[1]

Визначення

Медикаментозна алергія (MA) – патологічна реакція на лікарські засоби (ЛЗ), в основі якої лежать імунологічні механізми.

Класифікація

Єдиної офіційної класифікації MA поки що немає. Здебільшого виділяють:

1. Системні реакції (анафілактичний шок, сироваткова хвороба, васкуліти, медикаментозна лихоманка, аутоімунні захворювання);
2. Органні (місцеві) реакції (з переважним ураженням шкіри, кровотворення та крові, дихальних шляхів, внутрішніх органів).

Можливо використовувати класифікацію клінічних проявів MA за типами медикаментозних алергічних реакцій по Джеллу і Кумбсу, Піхлеру, Посадасу і Піхлеру (2007 р.), що має важливе значення для вибору методів її діагностики та лікування.

Типи медикаментозних алергічних реакцій (по Джеллу і Кумбсу, Піхлеру, Посадасу і Піхлеру, 2007р.)

Тип алергічної реакції	Імунологічний механізм	Клінічні прояви	Методи дослідження
І (анафілактичний або реагіновий)	АГ +AT класів IgE, IgG, фіксовані на гістіоцитах, тучних клітинах	Риніт, кон'юнктивіт, БА, кропив'янка, атопічний дерматит, анафілактичний шок	Прик-тес, визначення специфічного IgE
II (цитотоксичний або цитолітичний)	AT класів IgM, IgG взаємодіють з АГ клітинних поверхонь або сорбованими на них АГ, внаслідок чого активізується система компліменту	Гемотрансфузійні реакції, лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, анемія та ін.	Розгорнутий аналіз крові, проба Кумбса
III (імунокомплексний, тип Артюса)	Взаємодія АГ з AT класів IgM, IgG з утворенням розчинних імунних комплексів, активацією компліменту, агрегацією тромбоцитів та ушкодженням тканин	Хвороби імунних комплексів, васкуліти, екзантеми, сироваткова хвороба, артрит та ін.	Визначення компонентів системи компл. СЗ, С4, антяд. AT, антинейтр. AT, печінкові проби, визначення сечовини і електролітів, гістологічне дослідження, рентгенографія ОГК
IVa (гіперчутливість сповільненого типу)	ТИ1-клітини активують моноцити і макрофаги внаслідок продукції ІФН-гама, ФНО-альфа	Контактний, фотоалергічний дерматит, бульозна екзантема	Патч-тест
IV ь (гіперчутливість сповільненого типу)	ТЬ2-клітини викликають еозинофільне запалення внаслідок продукції ІЛ-5, ІЛ-4, ІЛ-13, еотаксина	Макулопапульозна та бульозна екзантема та ін.	Патч-тест
IVc (гіперчутливість сповільненого типу)	CD4+/CD8+ цитотоксичні Т-клітини вражають ціль внаслідок вироблення перфорина, гранзима В, експресії Fas-ліганда	Контактний дерматит, макулопапульозна, пустульозна і бульозна екзантема та ін.	Патч-тест
IVd (гіперчутливість сповільненого типу)	Т-клітини притягують та активують нейтрофіли внаслідок вироблення CXCL-8 (ІЛ-8), ГМ-КСФ	Пустульозні ксантоматоми	Патч-тест

Діагностика

I етап: клініко-анамнестична діагностика. На підставі збирання анамнезу виділяють контингенти:

I. В підвищеною вірогідністю виникнення алергічних реакційна ЛЗ. До них належать хворі з побічними реакціями на ЛЗ в анамнезі; хворих на алергію немедикаментозної генези (БА, АР, кропив'янка, дерматити, інсектна алергія тощо).

2. Категорії, що мають (чи мали) постійний професійний контакт з ЛЗ: мед- та фармпрацівники, співробітники хімпідприємств тощо.
3. Особи з аутоімунними захворюваннями, а також ті, хто часто та тривало приймає ЛЗ.

Окрім цього, на наступному етапі збирання анамнезу слід відділити MA від токсичних та псевдоалергічних реакційна лікарські препарати, тобто найбільш подібних.

II етап: шкірні проби з ЛЗ. Рутинні шкірні проби з метою діагностики MA є малоінформативними та небезпечними для хворого. В Україні розроблена технологія та є вітчизняні засоби для безпечних і більш інформативних шкірних проб з розчинами ЛЗ (наказ МОЗ та АМН України за №127/18 від 02.04.2002 р.): (паралельно проби з розчином гістаміну – позитивний контроль – та розчинником – негативний контроль – методом прик-тесту під наглядом лікаря-алерголога або лікарів, які пройшли спеціальну підготовку включно із заходами надання невідкладної допомоги особам з анафілаксією. Нагляд за хворим після тестування має тривати не менш 30 хв. У разі небажаних реакцій невідкладну медичну допомогу слід надавати згідно із загальними принципами лікування анафілактичних станів.

За протипоказань до шкірного тестування з лікарськими препаратами, але в разі загальної потреби у цьому, у спірних, сумнівних чи складних випадках, перебігу MA за II, НІ чи IV типом за класифікацією Джелла та Кумбса хворого слід проконсультувати у лікаря-алерголога, який може призначити лабора торні тести чи інше обстеження.

Слід пам'ятати, що шкірна діагностика MA через об'єктивні причини має обмежену інформативність та може розцінюватись як експрес-метод.

ІII етап: консультація алерголога, який допоможе уточнити наявність саме MA1 імунологічний тип реакції та, за необхідності, призначить лабораторне тестування або провокаційні методи.

Провокаційні проби: в кабінеті алерголога допускається пероральна проба для водонерозчинних ЛЗ, в умовах реанімаційного відділення – провокаційні парентеральні введення доз відповідного засобу, що поступово зростають.

Принципи лікування медикаментозної алергії

1. Відміна всіх лікарських засобів, крім життєво необхідних (наприклад, інсуліну).
2. Призначення голодної паузи або гіпоалергенної дієти. Показане вживання великої кількості рідини, очисна клізма, ентеросорбенти, інфузійна терапія, проносні засоби.
3. Антигістамінні препарати – у разі розвитку алергічної реакції переважно І типу, за всіх інших – ГКС.
4. Реакції переважно ІН типу (наприклад, сироваткова хвороба) – тривалий прийом ГКС та інгібіторів протеаз, гемосорбція, ентеросорбція.
5. За розвитку гіперчутливої реакції сповільненого типу ГКС призначають всередину та місцево (алергічний контактний дерматит).
6. Посиндромна терапія основних клінічних проявів МА.
7. Обов'язкова фіксація даних про розвиток MA в медичній документації.
8. У разі виникненні MA до препаратів, які неможливо замінити (інсулін при цукровому діабеті, протитуберкульозні препарати при туберкульозі), можна спробувати застосувати десенсибілізацію виключно у спеціалізованих установах.
9. Невідкладна допомога у разі розвитку анафілактичному шоку (див. розділ "Невідкладні стани").

Критерії ефективності та очікувані результати лікування. Всі прояви МА, окрім життєво небезпечних, слід лікувати амбулаторно. Ретельна реєстрація випадків МА, інформування хворого мають виключити можливість повторного виникнення МА.

[1] Матеріали викладено згідно наказу МОЗ України №432 від 03.07.06, "Аллергология для семейного врача" лід ред. Б. М. Пухлика, 2012 р.