Атопічний дерматит

^[1]

Визначення

Атопічний дерматит (АД) – хронічне захворювання шкіри, яке формується у дитячому віці, характеризується стадійним рецидивуючим перебігом, частіше виникає у осіб з атопією і, вірогідно, має IgE-залежний патогенез.

Класифікація

Для діагностики, оцінки ступеня тяжкості, а також ефективності проведеної терапії необхідно використовувати напівкількісний метод – шкалу SCORAO (Scoringof Atopik Dermatitis), який передбачає бальну систему оцінки шести об'єктивних і суб'єктивних симптомів, які заносяться в оціночний аркуш.

Кожний симптом оцінюється від O до 3 балів (0 – відсутність, 1 – легкий, 2 – середній, 3 – тяжкий). Оцінки виставляються у спеціальній таблиці, і на їх підставі розраховується загальний індекс SCORAD.

I етап: визначення та оцінка ознак інтенсивності (об'єктивні симптоми)

1) еритема (гіперемія),
2) набряк/папула,
3) мокнуття/кірки,
4) екскоріація,
5) ліхеніфікація,
6) сухість.

Il етап: розрахунок площі ураження шкірних покривів

Площа ураження оцінюється за правилом "дев'яток". При цьому одна долоня дитини складає 1% всієї поверхні шкіри.

ІII етап: оцінка суб'єктивних ознак

Оцінюється свербіж і порушення сну за 10-бальною шкалою згідно із середніми цифрами за останні 3 дні/ночі.

IV етап: розрахунок величини індексу SCORAD SCORAD = А/5 + 7 ж В/2 + С, де

А – площа ураженої шкіри у відсотках,

В – сума балів об'єктивних ознак,

C – сума балів суб'єктивних ознак.

Форма (згідно віку): малюкова (до 2 років), дитяча (2-12 років), підліткова і доросла.

Стадія хвороби: загострення (фаза виражених або помірних клінічних проявів), ремісії (повна або неповна).

Розповсюдженість процесу: локалізована (площа ураження менш ніж 10% поверхні тіла), розповсюджена (10-50%), дифузна (> 50%).

Ступінь тяжкості:

1. Легка (локалізоване ураження шкіри, загострення 1-2 рази на рік переважно в холодну пору року, ремісія тривала, гарна відповідь на терапію, індекс SCORAD до 20 балів).
2. Середньо-тяжка (розповсюджене ураження шкіри, загострення до 3-4 разів на рік, тривалість ремісії < 4 місяці, не виражений ефект від терапії, індекс SCORAD до 20-40 балів).
3. Тяжка (розповсюджене або дифузне ураження шкіри, часті та тривалі загострення, тривалість ремісії < 2 місяців, терапія мало ефективна, покращення стану не суттєве, індекс SCORAD > 40 балів).

Характер клініко-морфологічних змін шкіри: ексудативна форма, еритематозно-сквамозна форма, еритематозно-сквамозна з лихеніфікацією, лихеноїдна, пруригінозна.

Зразки формулювання діагнозу

1. Атопічний дерматит, загострення, розповсюджена пруригінозна форма, середнього ступеня важкості.
2. Атопічний дерматит, неповна ремісія, локалізована ексудативна форма, легкого ступеня важкості.

Діагностика

Вона базується на характерній клінічній картині, анамнезі захворювання з урахуванням сукупності обов'язкових і допоміжних критеріїв, даних імунологічного та лабораторного обстеження. Слід підкреслити, що для діагностики АД необхідна наявність 3 основних і 3 допоміжних ознак одночасно.

Діагностичні критерії атонічного дерматиту^[2]:

Обов'язкові:

1) свербіж;
2) типова морфологія і локалізація уражень: згинальні поверхні кінцівок у дорослих, розгинальні поверхні та обличчя у дітей;
3) ліхенізація шкіри на згинальних поверхнях кінцівок, посилення шкірного малюнку;
4) хронічний рецидивуючий перебіг;
5) атопія в анамнезі і в родині.

Додаткові:

1) сухість шкіри;
2) іхтіоз, посилення шкірного малюнку долонь, фолікулярний кератоз;
3) позитивна шкірна реакція гіперчутливості негайного типу з харчовими та іншими алергенами;
4) підвищений рівень загального сироваткового IgE;
5) виникнення захворювання в ранньому віці (до 2 років);
6) схильність до інфекції шкіри переважно стафілококової та герпетичної етіології;
7) неспецифічний дерматит кистей та стоп;
8) екзема сосків;
9) хейліт;
10) рецидивуючий кон'юнктивіт;
11) лінії Дені (складка Дені-Моргана на нижніх повіках);

Атопічний дерматит 503

12) білий дермографізм;
13) темні кола навкруг очей (алергійне сяйво);
14) блідість або еритема обличчя;
15) складка на передній поверхні шиї;
16) свербіж від поту;
17) алергія до вовни і розчинних жирів;
18) залежність клінічного перебігу від факторів зовнішнього середовища та емоцій.

Для постановки діагнозу необхідна наявність не менш ніж 3 осносновних "великих" та 3 "малих" або додаткових критеріїв.

Коментар: Локалізація шкірних уражень залежно від віку: ранній дитячий вік – обличчя, волосиста частина голови, шия; дитячий вік старший за 4 роки – згинальні поверхні кінцівок (ліктьові, підколінні ямки), кисті, щиколотки, зменшення уражень обличчя; дорослий вік–обличчя (перорально та перорбітально), шия.

Обов'язкові лабораторні та інструментальні дослідження.

1. Клінічний аналіз крові (при відхиленнях від норми 1 раз на 10 днів).
2. Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, АЛТ, ACT, сечовина, креатинін, фібриноген, СРБ, глюкоза) одноразово, у випадку проведення плазмоферезу – контроль загального білка перед кожним сеансом.
3. Визначення групи крові, резус-фактора, RW, ВІЛ.
4. Загальний аналіз сечі, за необхідності – аналіз сечі по Нечипоренку.
5. Імунологічне обстеження (визначення рівня IgA, igM, IgG, загального сироваткового IgE, субпопуляцій лімфоцитів).
6. Бактеріологічне дослідження фекалій (аналіз кала на дисбактеріоз) лід час надходження до стаціонару і контрольний через 2 тижні після закінчення коригуючого курсу терапії.
7. ЕГДС, ЕКГ, рентгенологічне дослідження ППН – під час надходження до стаціонару.

Додаткові обстеження (за показами): УЗД органів черевної порожнини, малого тазу, нирок; рентгенологічне обстеження ОГК, алергологічне обстеження, алергоанамнез, шкірні тести з атонічними алергенами (скарифікаційні, prick); визначення специфічних IgE – антитіл до атопічних алергенів (з використанням MACT або PACT); провокаційні тести за необхідністю (назальні, кон'юнктивальні).

Обов'язкові консультації алерголога, дерматолога, педіатра, гастроентеролога, отоларинголога, ендокринолога, психоневролога.

Лікування

Лікування атонічного дерматиту проводять індивідуально з урахуванням вікового періоду, клінічних проявів, ступеня активності і тяжкості перебігу шкірного процесу. Терапія повинна бути спрямована на усунення запального процесу, а також на подовження ремісій і попередження рецидивів захворювання.

1. Елімінаційні заходи (дієта № 5,9; обмеження контакту з пилом, пилком, грибами, тваринами, хімічними агентами тощо).
2. Виявлення та лікування захворювань шлунково-кишкового тракту, нормалізація процесів травлення та біоценозу кишківника.
3. Своєчасне лікування вогнищ хронічної інфекції. При піодермії – антибактеріальна терапія на тлі антигістамінних препаратів. Категорично протипоказані препарати пеніцилінового ряду.
4. Психокорекція особистісних та сімейних провокуючих факторів, інформативно-просвітницькі заходи.
5. Базисна та симптоматична терапія у період загострення. Застосовуються Н1-антигістамінні препарати І (тривалістю до 14 днів) та Il покоління (тривалість лікування до декількох місяців). За неефективності Н1-антигістамінів та вираженій гостроті та розповсюдженості процесу – системні ГКС: дексаметазон або бетаметазон 0,5-1 мг/кг, залежно від тяжкості та розповсюдженості процесу, 5-7 діб, в окремих випадках – до 10 діб. За тяжкого перебігу – імуносупресивні препарати (циклоспорин А перорально), стабілізатори мембран мастоцитів (кетотифен у вікових дозах 3 рази на добу курсами тривалістю > 3 місяці – до 6-12-24 міс.). Кромоглікат натрію по капсулі 3 рази на добу за 10-15 хв. до прийому їжі курсами тривалістю 1-2 міс. У разі наявності дисбактеріозу – піобактеріофаг (комбінований або полівалентний), пробіотики залежно від виду порушень мікрофлори (біфікол, біфідумбактерин, ацилакт, примадофілус, флорадофілус, нормадофілус, лінекс, ентерол) у поєднанні з ферментами: панкреатин (фестал, ензистал, мезим-форте, креон, панзинорм).
6. Зовнішня терапія (зволожуючі мазі, креми, мазі із ГКС).

Глюкокортикостероїди для місцевої терапії АД

Препарат		Активні субстанції		Форма випуску			Потенційна активність ГКС на добу
Прості препарати
Адвантан		Метилпреднізолон		Мазь, крем 0,1% 50, 15, 30, 50, 100 г			Низька
Мазь гідрокортизонова		Гідрокортизон		Мазь 1% 10 г			Низька
ЛокоТд		Гідрокортизон		Мазь, крем, лосьйон 0,1% 30 г або 30 мл			Низька
Мазь преднізолонова		Преднізолон		Мазь 0,5% 10 і 15 г			Низька
Полькортолон		Триамцинолон		Мазь, крем 0,1% 15 г			Помірна
Фторокорт Фокорт		Триамцинолон		Мазь, крем 0,1% 15 г			Помірна
Кутерид		Бетаметазон		Мазь, крем 0,05% 20 г			Висока
Целестодерм В		Бетаметазон		Мазь, крем 0,1% 30 г			Висока
Бетаметазону валерат		Бетаметазон, цетилпіридинію хлорид		Крем 0,122 г + 0,4 г туба 15 г			Висока
Флуцинар		Флуоцинолону ацетон ід		Мазь, гель 0,025% 15 г			Висока
Мазь синафлану Флуцидерм		Флуоцинолону ацетон ід		Мазь 0,025% 15 г			Висока
Апулеїн		Будесонід		Крем, мазь 0,025% 15 г			Висока
Блоком		Мометазон		Мазь, крем, лосьйон 0,1% 15 г або 20 мл			Висока
Дермовейт		Клобетазол		Мазь, крем 0,05% 25 г			Дуже висока
У комбінації з антисептикамии
Дермозолон	Преднізолон, кліохінол			Мазь 5 мг + 30 мг, туба 5 г		Низька
Лоринден А	Флуметазон, кислота саліцилова			Мазь 0,2 мг 1 г + 30 мг 1 г туба 15 г		Помірна
Лоринден C	Флуметазон, кліохінол			Мазь 0,2 мг 1 г + 30 мг 1 г туба 15 г		Помірна
Тримістин	Триамцинолон, мірамістин			Мазь 0,025% + 0,5% туба 10 і 14 г		Помірна
Дипросалік	Бетаметазон, кислота саліцилова			Мазь, лосьйон 0,5 мг/г + 30 мг/г туба 30 г або 30 мл, 15 г		Помірна
Ауробін	Преднізолон, лідокаїн, пантенол, триклозан			Мазь 2 мг/г туба 20 г		Низька
Кортонітол	Гідрокортизон, амінітрозол			1% мазь, туба 10, 14, 20 г		Низька
Бетаметазону валерат	Бетаметазон, цетилпіридинію хлорид			Крем 15, 30, 50 г		Помірна
У комбінації з антибіотиками
Оксикорт	Гідрокортизон, окситетрациклін			Мазь 300 мг + 100 мг туба 10 г		Низька
Гіоксизон	Гідрокортизон, окситетрациклін			Мазь 0,01 г/100 г + 0,01 г/100 г туба 15 і 30 г		Низька
Кортоміцетін	Гідрокортизон, хлорамфенікол			Мазь 5 г/100 г + 2 г/100 г		Низька
Флуцинар N	Триамцинолон, неоміцин			Мазь 0,25 мг/г + 5 мг/г туба 15 г		Помірна
Дипрогент	Бетаметазон, гараміцин			Мазь, крем 1 мг/г + 1 мг/г туба 30 г		Висока
Целестодерм-В 3 гараміцином	Бетаметазон, гараміцин			Мазь, крем 1 мг/г + 1 мг/г туба 15 г		Висока
Целедерм	Бетаметазон, гараміцин			Мазь, крем 0.64 мг/г + 1000 ОД/г туба 15 г		Висока
Кремген	Флуоцинонід, гентаміцин			Мазь 0,05 г + 0,1 г туба 30 г		Дуже висока
У комбінації з антибіотиками та антифунгіцидними засобами
Тридерм			Бетаметазон, гараміцин, клотримазол		Мазь, крем 0,64 мг/г + 1 мг/г + 10 мг/г туба 15 г			Висока
Кандем-БГ			Клотримазол, бекло- метазон, гентаміцин		Крем 1% + 0,025% + 0,1% туба 5, 10 г			Висока

7. Фізіотерапія: лікування грязями, ультрафіолетове опромінення, селективна фототерапія, ПУВА-терапія.
8. Санаторно-курортне лікування: кліматичне лікування на морських курортах Криму, Одеси та Азовського узмор'я та інші.

Критерії якості лікування. Досягнення клінічного видужання або поліпшення стану – зникнення або зменшення інтенсивності свербежу, нормалізація сну, поліпшення загального стану, сплощення елементів, зменшення і/або зникнення інфільтрації і ліхеніфікації.

[1] Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 03.07.2006 №432, "Алергология для семейного врача: справочник врача" / Пухлик Б.M.; под редакцией ПухликаБ.М. – К.: ООО "Доктор-Медиа", 2012. – 278 с.
[2] Hanifin, Rajka. Acta Derm. 92:44,1980 р.