Дифузний токсичний зоб

Визначення

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) – органоспецифічне аутоімунне захворювання, яке характеризується стійким патологічним підвищенням продукції тиреоїдних гормонів, як правило дифузно збільшеною ЩЗ і подальшим порушенням функціонального стану різних органів і систем, в першу чергу серцево-судинної і центральної нервової.

На ДТЗ вказують: типові симптоми тиреотоксикозу, зниження ваги замість зростання на фоні нормального апетиту, м'язова слабкість, емоційна лабільність, постійна тахікардія; екзофтальм і претібіальна мікседема; ЩЗ, як правило, дифузно збільшена, над нею вислуховується судинний шум; загальні і вільні T, T – підвищені, рівень ТТГ – знижений. За будь-якого вузлоутворення потрібно проводити додаткове обстеження – пункційну біопсію ЩЗ і вузлів для встановлення генези вузлоутворення (йододефіцитна, аутоімунна, злоякісна).

Ступені тяжкості порушення функції щитовидної залози не залежать від розмірів зобу.

Ступені тяжкості порушення функції щитовидної залози

Критерії	Легка форма	Середня тяжкість	Тяжка форма
Клінічні ознаки	Помірно виражені	Більш виражені	Значно виражені
Неврологічна симптоматика	Виражена незначно	Значні емоційні та вегетативні порушення, м'язова слабість, атрофія проксимальних відділів м'язів кінцівок, гіпотонія скелетних м'язів	Значні зміни, м'язова слабість, атрофія проксимальних відділів м'язів кінцівок, гіпотонія скелетних м'язів більш виражені
Зниження працездатності	Незначне	Значне	Повна втрата працездатності
Зниження маси тіла	До 10% від початкової	До 20% від початкової	Більше 20% від початкової
Пульс (за 1 хв.)	До 100 уд.	До 120 уд.	Більше 120 уд., миготлива аритмія
Пульсовий тиск	Підвищується незначно	Значно підвищується	Значно підвищується
Ознаки недостатності кровообігу	Відсутні	Недостатність кровообігу 1 ступеня	Недостатність кровообігу 2–3 ступеня
Офтальмопатія	Тиреотоксична офтальмопатія	Ендокринна офтальмопатія 1 ступеня	Ендокринна офтальмопатія 2–3 ступеня

Зразки формулювання діагнозу

1. Дифузний токсичний зоб II ст., середнього ступеня тяжкості, в стадії декомпенсації.
2. Дифузний токсичний зоб III ст., тяжкий перебіг, в стадії декомпенсації. Тиреотоксична кардіоміопатія. Фібриляція передсердь, СНІІБ.
3. Вузловий токсичний зоб середнього ступеня тяжкості, в стадії декомпенсації.
4. Змішаний токсичний зоб І-б ст., середнього ступеня тяжкості, в стадії декомпенсації.

Лікування

I. Медикаментозно терапія

1. Антитиреоїдні препарати:
- а) похідні імідазолу – мерказоліл, тіамазол, метимазол;
- б) тіоурацил – пропілтіоурацил, метилтіоурацил, пропіцил;
- в) калію перхлорат;
- г) літію карбонат.
2. (3-адреноблокатори – лропранолол.
3. Препарати йоду:
- а) неорганічного – калію йодид, натрію йодид, р-н Люголя;
- б) органічного.
4. ГКС.

II. Хірургічне лікування.

III. Лікування радіоактивним йодом.

IV. Симптоматична терапія.

Дієта висококалорійна, повинна включати достатню кількість: молока та сиру (казеїн і кальцій зв'язують йод), рослинних жирів (НЕЖК зв'язують йод), мінеральні води з Ca. Виключити продукти і страви, які збуджують нервову систему і роботу серця (бульйони, приправи, алкоголь, кава, міцний чай).

Консервативне лікування ДТЗ призначається для базового тривалого курсу лікування, досягнення еутиреозу перед оперативним лікуванням, для підготовки до лікування радіоактивним іродом (131I).

Лікування хворих із синдромом тиреотоксикозу

Причина тиреотоксикозу	Лікування
Тиреотоксикоз з первинною гіперфункцією ЩЗ
Дифузний токсичний зоб	Медикаментозне Хірургічне Радіоактивний йод
Багатовузловий токсичний зоб	Радіоактивний йод Хірургічне
Токсична аденома	Радіоактивний йод Хірургічне
Тиреотоксикоз внаслідок вторинної гіперфункції
Тиреотропінсекретуюча аденома гіпофізу	Нейрохірургічне
Збільшення секреції тиреотропіну без аденоматозних змін	З'ясування причини і відповідне лікування
Трофобластома	Видалення пухлини
Тиреотоксикоз без гіперфункції ЩЗ
Підгострий тиреоїдит	Протизапальні засоби
Хронічний тиреоїдит із транзиторним тиреотоксикозом	0-адреноблокатори
І Ятрогенний тиреотоксикоз	Корекція терапії тиреоїдними препаратами
Струма яєчників	Хірургічна резекція
Метастази тиреоїдного раку	Радіоактивний йод

Тиреостатики

Препарат	Форма випуску, доза	Середня добова початкова доза
Тирозол	Табл, по 5 мг	20-40 мг
Мерказоліл	Табл, по 5 мг	20-40 мг
Тіамазол	Табл, по 5 мг	20-40 мг
Карбімазол	Табл, по 5 мг	20-40 мг
Пропілтіоурацил	Табл, по 50 мг	200-400 мг

Фармакокінетика тиреостатиків

Характеристики	Тирозол	Пропілтіоурацил
Зв'язування з білками крові	Незначна	75%
Абсорбція	Повна	Повна
Час напіввиведення з крові	4–6 год.	1-2 год.
Тривалість дії	Більше 24 год.	12–24 год.
Проникнення через плацентарний бар'єр	Низьке	Дуже низьке
Концентрація в грудному молоці	Низька	Дуже низька

Препарати йоду

Назва	Форма випуску	Середня добова початкова доза
Йодид 100	Табл, по 100 мкг йоду	100 мкг
Йодид 200	Табл, по 200 мкг йоду	200 мкг
Калію йодид 200	Табл, по 200 мкг йоду	200 мкг
Йодтирокс	Табл, по 100 мкг йоду та 100 мкг T4	50 мкг
Йодомарин	Табл, по 100 мкг та 200 мкг йоду	100 мкг
Йодбаланс	Табл, по 100 мкг йоду	200–100 мкг

Хірургічне лікування

Показання до хірургічного лікування ДТЗ: виникнення або виявлення вузлів на тлі ДТЗ, великий об'єм залози (> 45 мл), об'єктивні ознаки здавлення навколишніх органів, загрудинний зоб, рецидив ДТЗ після повноцінного курсу тиреостатичної терапії, непереносимість тиреостатиків, розвиток агранулоцитозу, планування пацієнткою вагітності; найбільш актуальне це для жінок в пізньому репродуктивному періоді, які планують вагітність, AT р-ТТГ > 10 MO д/л при відсутності їх зниження > 50% за 6 міс. антитиреоїдної терапії, операцію при ДТЗ при важких ускладненнях проводять через 2-3 міс після досягнення компенсації.

Протипоказання:

1. Наявність некомпенсованого тиреотоксикозу.
2. Запальний процес.
3. Значна офтальмопатія.

Відносні протипоказання:

1. Старечий вік.
2. Серцева декомпенсація.
3. БА, інфекційні захворювання тощо.

Ускладнення після хірургічних втручань на ЩЗ:

1. Кровотеча.
2. Парез голосових зв'язок.
3. Гіпотиреоз.
4. Рецидив тиреотоксикозу.
5. Гіпопаратиреоз.
6. Нагноювання.
7. Колоїдні рубці.

Переваги та недоліки основних методів лікування ДТЗ

Метод лікування	Переваги	Недоліки
Тиреостатики	– Неінвазивний метод – Легко коректується – Гіпотиреоз – рідко – Можна застосовувати у дітей та вагітних	– Частота рецидиву 50-70% – Побічні ефекти лікування – Тривале лікування, зобогенний ефект
Оперативне лікування	– Швидка ліквідація симптомів захворювання – Низька частота розвитку рецидиву (< 5%) – Висока ефективність лікування	– Інвазивний метод – Гіпотиреоз (до 70%) – Ускладнення (3–5%) – Протипоказаний у разі важкої соматичної патології
Радіойод	– Ефективний метод – Низька частота рецидиву (< 1%) – Кращий у разі рецидиву ДТЗ	– Гіпотиреоз (до 80–100%) – Відстрочений ефект (< 6 місяців) – Протипоказаний у разі вагітності та лактації, а також великого зобу (> 50 мл)

Переваги та недоліки основних методів лікування ДТЗ (A. Weetman, 2003)

	Тиреостатики	Радіоактивний 131І	Оперативне лікування
Ефективність у якості лікування першої лінії	40-50%	80-95%	> 95%
Досягнення еутиреозу	2–4 тижні	4–8 тижні	необхідна підготовка тиреостатиками
Гіпотиреоз	15% через 15 років	залежно від дози (10–20% в перший рік, в подальшому 5% в рік)	коливається, але приблизно стільки ж, скільки після 131I
Побічні ефекти	5% – помірні	<1% – тяжкі	< t%
у вагітних	режим титрації дози	протипоказано	можливо у другому триместрі
При великому зобі	високий ризик рецидиву	необхідно введення великої активності	швидкий ефект
у дітей	лікування першого вибору	лікування третього вибору	лікування другого вибору

За вузлового токсичного зобу проводять пункційну тонкоголкову біопсію вузла, що дозволить виключити злоякісні пухлини ЩЗ, визначитись із природою вузла. За наявності вузла з клінічними проявами тиреоксикозу (токсична аденома), який вимагає призначати великі дози тиреостатиків для підтримки еутиреозу, в разі підозри на малігнізацію та надто великих розмірів зобу показано оперативне лікування на фоні еутиреозу. Підготовка до операції полягає в застосуванні тиреостатиків, препаратів йоду для досягнення еутиреоїдного стану; преднізолон та вітаміни у загальноприйнятих дозах. Вузлові форми зобу на фоні еутиреозу, спокійні в плані малігнізації, слід контролювати.

III. Лікування радіоактивним йодом.

IV. Симптоматична терапія.