Важке загострення бронхіальної астми

^[1]

Визначення

Напад бронхіальної астми, що триває понад 24 години та характеризується прогресуючою легеневою недостатністю, яка обумовлена обструкцією повітряносних шляхів та формуванням резистентності до бронходилататорів.

Діагностика

Клінічні ознаки: зростання інтенсивності задишки, ядухи, свистячого дихання; непродуктивний кашель, стиснення грудної клітки, зниження ПШВ після прийому бронхолітика < 60% від належного значення (або кращого значення для хворого), ЧД > 30 за хв., ЧСС більше 110 за хв., задишка та/або ядуха під час розмови, гіпоксемія (сатурація кисню (SaO2) < 90%), гіперкапнія.

Стадія відносної компенсації: зменшення кількості харкотиння, свідомість та орієнтація збережені, вимушене положення у ліжку з фіксацією м'язів плечового пояса; помірні задишка, ціаноз, пітливість; тахікардія 100– 120 за хв., тахіпное 30-40 за хв., гіпертензія, ПШВ та ОФВ2 2 30% належних величин, SaO2 < 90%.

Стадія декомпенсації ("німа легеня"): відсутність харкотиння, свідомість збережена, поява періодів збудження та апатії, вимушене положення в ліжку; виражені задишка, ціаноз, гіпергідроз> набухання шийних вен; тахікардія 120-140 за хв., пульс слабкий, тахіпное 40-50 за хв., під час аускультації легень виявляються зони "німої легені", дистанційне свистяче дихання з подовженим видихом; гіпотонія, ПШВ та ОФВ2 > 20% належних величин, SaO2 <88%.

Гіпоксемічна кома: втрата свідомості, зниження рефлексів та чутливості, брадипное, періодичні ритми дихання, пульс ниткоподібний, тахікардія > 140-160 за хв., аритмія, альтернуючі серцеві скорочення, "парадоксальний" пульс, гіпотонія (колапс, шок), органічні неврологічні розлади.

Основні принципи невідкладноТ допомоги

1. Загальні засоби: відміна адреноміметиків, холінолітиків, седативних, наркотичних засобів, антигістамінних та дихальних аналептиків, надання тулубу хворого положення з фіксацією плечового поясу, у разі розвитку гіпоксемічної коми – ШВЛ, контроль ЧД, ЧСС та AT.
2. Інгаляції киснево-повітряної суміші (30-50% кисню) через назальний катетер або маску Вентурі зі швидкістю 1-5 л/хв., парокисневі інгаляції та перкусійний масаж грудної клітки. Контроль газового складу крові здійснюють через 20-30 хв. Критерієм ефективності оксигенотерапії є стабільний показник сатурації кисню > 90%. За розвитку стадії "німої легені" лікування хворого має здійснюватися в умовах BPIT У разі порушення свідомості, асистолії, розвитку фатальних аритмій необхідно перевести хворих на ШВЛ.
3. Медикаментозна терапія.
3.1. Тактика призначення ГКС.
1 стадія важкого загострення БА: преднізолон 60-90 мг в/в струминно + преднізолон 30-60 мг на 400,0 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно; в разі відсутності ефекту в/в введення преднізолону повторювати кожні 2-3 год. по 90 мг; у разі поліпшення стану вводити по 30 мг кожні 3 год. з наступним подовженням інтервалів між введеннями; загальна кількість рідини до 1000- 1200 мл/добу. Добова доза преднізолону 1-1,5 г.
2 стадія ВЗБА: добова доза преднізолону становить 1,5-2 г (лікування хворого в реанімаційному відділенні). З виведенням хворого із стадії "німої легені" дозу преднізолону знижують на 25% за добу, залишаючи на мінімальній підтримуючій протягом 3-5 діб.

"Пульс"-терапія преднізолоном (метилпреднізолон) – 1000 мг на 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно швидко (в разі недостатньої ефективності лікувальних засобів, за 2-3 стадії БА, за масивної зростаючої бронхообструкції).

За спроможності хворого приймати ліки перорально можливе переведення пацієнтів на пероральний прийом ГКС у відповідній дозі.

3.2. Тактика призначення препаратів для інгаляції.

Переривчаста – 0,03 мл/кг 0,5% (2,5-5 мг = 1-2 небули) р-ну вентоліну розчиняють в 3-5 мл 0,9% р-ну NaCl та інгалюють через 20 хв. по 2-4 вдихи до поліпшення стану. Кратність введення 3 рази/год. Найбільш зручними увикористанні та найпоширенішими в Україні є небулайзери "Омрон".

Безперервна – постійна інгаляція вказаної дози препарату через небулайзер (2,5-5 мг = 1-2 небулам вентоліну) паралельно з подачею кисню зі швидкістю 6-7 л/хв.

Вміст 1-2 небул вентоліну потребує розведення в 3-5 мл 0,9% р-ну NaCl за умов, якщо інгаляція має продовжуватися більше 10 хв., за умов часу інгаляції до 10 хв. вміст небул вентоліну інгалюють без попереднього розведення.

Введення флутиказону інгаляційно за допомогою небулайзера (2,0 мг флутиказону = 1 небулі флутиказону) разом з 2,5 мг вентоліну. Вміст небули потребує розведення в 3-5 мл 0,9% р-ну NaCl за умов, якщо інгаляція має продовжуватися більше як 10 хв., якщо інгаляція триває менше 10 хв. вміст небул вентоліну та флутиказону інгалюють без попереднього розведення.

3.3. Тактика призначення парентеральних теофілінів.
1 ампула еуфіліну = 10 мл 2,4% р-ну = 192 мг теофіліну.

Іетап (насичення) триває перші 30 хв. Хворим, що вперше отримують еуфілін, призначається з розрахунку 5,6 мг/кг маси тіла чистого теофіліну (2 ампули еуфіліну по 10 мл 2,4% р-ну); хворим, що повторно отримують еуфілін – 3 мг/кг ваги чистого теофіліну (1 ампула еуфіліну – 10 мл 2,4% р-ну).

2 етап (підтримуюча терапія) триває наступних 3,5 год. Для пацієнтів, що палять, швидкість дозування чистого теофіліну становить 0,9 мг/кг/год. (10 мл 2,4% р-ну еуфіліну). Для пацієнтів, що не палять – 0,6 мг/кг/год. (7,5 мл 2,4% р-ну еуфіліну). Для хворих з печінковою, нирковою, дихальною або серцевою недостатністю – 0,25 мг/кг/год. (3,3 мл 2,4% р-ну еуфіліну).

Максимальна добова доза чистого теофіліну не повинна перевищувати 2 г.

3.4. Інфузійна терапія. Загальна кількість рідини, що вводиться, становить 2-Зл/добу. Використовують гепаринізовані (додавання до інфузійного р-ну гепарину 20-30 тис. ОД/добу) 5% р-н глюкози, 0,9% р-н NaCl, реополіглюкін, реосорбілакт.

[1] Наказ МОЗ України № 128 "Діагностика, клінічна класифікація та лікування бронхіальної астми" від 19.03.2007 р.