Лихоманка

^[1]

Визначення

Підвищення температури тіла понад нормальні значення в результаті змін у центрі терморегуляції гіпоталамуса. Нормальними є значення 35,5- 37,0'С у пахвовій ямці.

Коментар. Гіпертермія (пірексія) – патологічний стан, при якому процес терморегуляції не порушений, а підвищення температури обумовлене дією зовнішніх умов (перегрівання). Нормальна температура тіла може індивідуально змінюватися залежно від часу доби, фізичних навантажень, як правило, в межах I0C. Підвищення температури тіла понад 41,10C є життєво-загрожуючим. Рекомендується фіксувати не лише величину температури, але й місце П вимірювання. У ротовій порожнині температура на 0,3°С. а у прямій кишці – на 0,8°С вища, ніж у пахвовій ямці.

Існує кілька видів лихоманки, які потребують специфічних визначень.

Затяжна лихоманка – підвищення температури тіла тривалістю понад 10-14 діб.

Нейтропенічна лихоманка – підвищення температури тіла понад 38,3°С (чи понад 38°С при 2 вимірюваннях), що супроводжується зниженням абсолютної кількості нейтрофільних лейкоцитів < 0,5 × 109 кл/л чи < 1,0 × 109 кл/л з наступним передбачуваним зниженням до рівня < 0,5 × 109 кл/л у пацієнтів онкологічного/онкогематологічного профілю.

Лихоманка невизначеної етіології – підвищення температури тіла 2 38,3°С тривалістю понад 3 тижні, походження якої не вдається з'ясувати.

Причини:

1) інфекційні хвороби, у т. ч. викликані вірусами, бактеріями, рикетсіями, хламідіями, грибками, паразитами;
2) пухлини;
3) аутоімунні захворювання (системні захворювання сполучної тканини);
4) алергічні захворювання (медикаментозна алергія, сироваткова хвороба);
5) механічна травма (розчавлення);
6) гострий гемоліз;
7) тиреотоксичний криз;
8) гострі серцево-судинні катастрофи (ЇМ, ТЕЛА), ішемічний інсульт;
9) тиреотоксичний криз;
10) медикаменти: прокаїнамід, ізоніазид, d-метилдопа, квінідин, дифенілгідантоїн;
11) захворювання, що безпосередньо пошкоджують центр терморегуляції головного мозку (пухлини, які викликають компресію гіпоталамуса; внут- рішньомозкові крововиливи).

Діагностика

Клінічні ознаки: слабкість, відчуття загального нездужання, пітливість, мерзлякуватість, власне підвищення температури тіла під час термометрії.

У переважній більшості випадків лихоманка супроводжується іншими симптомами, які допомагають виявити захворювання, що провокують лихоманку.

Коментар. У міжнародних узгоджувальних документах не наведено вичерпного переліку обстежень, які необхідно виконувати у разі лихоманки нез'ясованого ґенезу.

Лихоманка 629

Основні принципи невідкладної допомоги

1. Регідратація – пероральна (регідрон) чи внутрішньовенна (реосорбілзкт, трисоль, ацесоль); кількість рідини, що вводиться залежить від ступеня зневоднення (див. "Зневоднення"),
2. Ібупрофен 200-400 мг до б разів/добу, максимальна доза 2400 мг/добу.
3. Парацетамол 325 або 500 мг п/о до 4 разів/добу, максимальна доза 3000 мг/добу, альтернатива ібупрофену. Слід уважно вивчати склад комбінованих препаратів, до яких входить парацетамол, щоб не перевищити його максимальну добову дозу.

При необхідності швидкого зниження температури тіла можливе паренетеральне застосування парацетамолу (інфулган) 50-100 мл (10 мг/мл) в/в крапельно протягом 15 хв., у разі потреби введення можна повторювати з інтервалом 4 год. Максимальна кількість введень – 4 на добу.

Коментар. Аспірин не є препаратом першого вибору у разі лихоманки та заборонений до застосування у осіб молодше 18 років у зв'язку з ризиком виникнення синдрому Рея – важке токсичне ураження печінки з розвитком печінкової недостатності. Холодні обтирання не рекомендовані, оскільки є малоефективними та завдають додаткового дискомфорту пацієнту.

4. При неможливості знизити температуру тіла шляхом застосування ібупрофену чи парацетамолу у вигляді монотерапії, можливе їх комбіноване застосування. Даних щодо зниження дози при поєднаному застосуванні препаратів немає.
5. Якщо лихоманка спричинена прийомом медикаменту, його слід відмінити чи замінити на аналог. Лихоманка може зберігатися ще протягом кількох днів після припинення прийому препарату.
6. Якщо виникнення лихоманки пов'язане з периферичним венозним катетером та підозрюється тунельна інфекція, катетер слід видалити. Необхідно пунктувати іншу вену для встановлення катетера.
7. У разі нейтропенічної лихоманки у пацієнтів онкологічного профілю необхідним є застосування одного з перелічених антибіотиків у якості монотерапії:
- – піперацелін/тазобактам 4000/500 мг на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 1год. З рази/добу, 7-10 днів, у разі кліренсу креатиніну < 20 мл/хв. – 4000/500 мг двічі/добу;
- – цефепім 1000 мг на 5-10 мл води для ін'єкцій або 0,9% р-ну NaCl або 5% р-ну глюкози в/в струминно повільно протягом 3-5 хв. чи на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно двічі/добу 7-10 днів;
- – цефтазидим 1000-2000 мг 3 рази/добу або 2000 мг на 50-200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 30-60 хв. двічі/добу;
- – іміпенем/циластатин 500/500 мг на 100 мл розчинника (0,9% р-н NaCl, 5-10% р-н дестрози) в/в крапельно повільно двічі/добу протягом 7-10 днів.

Можливе застосування одного з перелічених антибіотиків у комбінації з одним з аміноглікозидів:

– нетроміцин 2 мл (25 мг/мл або 100 мг/мл) з розрахунку 3-7,5 мг/кг маси тіла на 50-200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 0,5-2 год. двічі/добу, до 7 днів;
– амікацин 2 мл 12,5%, 25% р-ну (250 мг, 500 мг) з розрахунку 5 мг/кг на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом 1 год. двічі/добу, до 7 днів.
8. У інших категорій пацієнтів найбільш виправданим є застосування фторхінолонів III та IV покоління протягом 7-10 днів в/в або ступенево (у перші 2-3 доби препарат вводиться парентерально (в/в крапельно повільно), а в подальшому – перорально):
- – левофлоксацин 100 мл (500 мг) або
- – гатифлоксацин 200 мл (400 мг) або
- – моксифлоксацин 250 мл (400 мг).

У зв'язку з високим ризиком виникнення резистентності застосування ванкоміцину не рекомендоване.

9. Застосування ГКС детально не описане у разі лихоманки нез'ясованого генезу у жодному з документів-настанов, вказано лише можливість їх застосування. Крім того, лихоманка нез'ясованого Генезу не внесена у перелік показань до жодної з інструкцій до медичного застосування ГКС.

Застосування ГКС у разі цього клінічного стану найбільш виправдане, якщо імовірна причина лихоманки системне захворювання сполучної тканини або підгострий тиреоїдит:

– метилпреднізолон – 32-100 мг/добу у 2-3 прийоми у першій половині дня;
– преднізолон – 40-120 мг/добу у 2-3 прийоми у першій половині дня.

[1] 1. Fever – MD Guidelines, 2004. 2. Clinical Practice Guideline for the Evaluation of Fever and Infection in Older Adult Residents of Long-Term Care Facilities: 2008 Update by the Infectious Diseases Society of America. 3. Introduction to the Australian consensus for the management of neutropenic fever in adult cancer patients, 2010/2011. 4. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. 5. Fever treatment: Quick guide to treating a fever. // Mayo Clinic Health Information, 2012. 6. Fever in Adults: Causes, Treatment, Medications, Prevention – eMedicineHealth, 2012.