Оцінка тяжкості травми

– одна з актуальних проблем медицини. Так, ще на початку XIX століття Д. Ж. Ларрей запропонував першими виносити з поля бою тяжкопоранених, не зважаючи на військові ранги. Μ. І. Пирогов виділяв хворих безнадійних, тяжкопоранених різних категорій та легкопоранених створив схему їх сортування.

При оцінці тяжкості травми обов'язкову увагу звертають на два основних параметри: тяжкість пошкодження та тяжкість стану хворого, а також на прогнозування перебігу травматичного процесу.

Тяжкість пошкодження – це морфологічний компонент травми, тобто результат взаємодії морфологічних структур організму з травмуючим агентом. Тяжкість пошкодження визначається сукупністю морфологічних порушень, які виникають в результаті цієї взаємодії. Вона залежить від об'єму пошкоджень, характеру, локалізації та значимості пошкоджених структур у життєзабезпеченні організму, а також від впливу отриманих ушкоджень на кінцевий результат травми. Тяжкість пошкодження – стабільний морфологічний параметр травми.

Методи оцінки тяжкості пошкоджень орієнтовані на сумацію морфологічних порушень, які виникли при травмі. Прикладом може бути шкала AIS (Abbreviated Index Severity – скорочена шкала ушкоджень), створена в 1970 р. у США. За нею тяжкість травми оцінюється в балах від 1 (легкі пошкодження) до 5 (пошкодження, критичні для життя) в 6 ділянках тіла (голова, хребет, груди, живіт, таз, кінцівки). Висновок дають по найбільшому балу.

Однак дана шкала недостатньо точна в оцінці тяжкості травми у випадку множинних та поєднаних ушкоджень. Тому в США запропонували нову систему оцінки тяжкості пошкоджень – Injury Severity Score (ISS). Для оцінки тяжкості ушкоджень за шкалою ISS визначають суму квадратів трьох найвищих балів у б ділянках тіла. Отримане значення (від 1 до 75 балів) показує тяжкість ушкодження. Незважаючи на недоліки (суб'єктивну оцінку та труднощі використання при ушкодженні більше 3 анатомічних ділянок), шкала ISS отримала найбільше розповсюдження та є анатомічним стандартом тяжкості пошкоджень.

Інші запропоновані шкали тяжкості пошкоджень (ЦІТО, NISS, ICISS, OIS, TAS, PTS-Hannover, АР, В. А. Соколова, ВПХ та ін.) не знайшли широкого впровадження в практичну діяльність.

Тяжкість стану є функціональним компонентом травми. Ця характеристика травми визначається станом органно-функціональних систем організму постраждалого в конкретний проміжок часу, ступенем реалізації та ефективності біологічної відповіді на травму. Тяжкість стану постраждалого є динамічним параметром травми, який постійно змінюється в процесі лікування, та потребує постійного об'єктивного кількісного вираження.

Тяжкість стану постраждалого далеко не завжди корелює з тяжкістю анатомічних ушкоджень. В історичному аспекті цікавий шоковий індекс Allgover (відношення частоти пульсу до рівня систолічного AT), але він є однобоким, оскільки окремо взяті 2 параметри гемодинаміки без урахування інших показників малоінформативні щодо тяжкості стану постраждалого. Для його об'єктивізації використовуються шкали та індекси, в основі яких лежить математична оцінка клінічних і лабораторних показників. Прикладом може бути Trauma Score (TS) – травматична шкала, орієнтована на сортування поранених у воєнно-польових умовах. Переробивши та спростивши TS, автори запропонували "перероблену травматичну шкалу" – Reviced Trauma Score (RTS). ЇЇ прогностична точність складає 85 %.

Шкала CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech) дозволяє з вірогідністю майже 100 % давати точний прогноз для постраждалих з високим (сприятливий прогноз) та низьким (летальний результат) числом балів. Однак для проміжних значень точність значно знижується.

GCS (Glasgow Сота Scale) – шкала коми Глазго (ШКГ), найчастіше використовується для визначення тяжкості порушення свідомості. Оцінюючи в балах три функції: відкривання очей, мову та рухи, визначають рівень порушення свідомості. Чим менше балів набирається при огляді хворого, тим глибший рівень порушень свідомості. Завдяки своїй простоті ШКГ отримала широке розповсюдження. Однак вона характеризує лише рівень порушення свідомості, а не тяжкість стану хворого; крім того, вона не застосовується до хворих з поєднаною травмою, в стані алкогольного сп'яніння, до постраждалих з афазією.

Однією з найкращих систем оцінки тяжкості стану постраждалого є APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) та перероблена APACHE II, яка включає в себе кількісну оцінку патофізіологічних змін, викликаних травмою, хронічним захворюванням та віком постраждалого. У шкалі APACHE II в балах оцінюють 12 фізіологічних показників (розділ А), вік (розділ В) та наявність супутньої патології (розділ С). Сума балів нижче 11 відповідає стану середньої важкості, вище 20 – критичному стану. Однак дана система не може бути застосована на догоспітальному етапі, не враховує тяжкість анатомічних ушкоджень.

Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score) являє собою спрощений варіант APACHE. Вона дозволяє оцінити 14 фізіологічних показників, вік постраждалого та неврологічний статус за шкалою Глазго.

Російськими вченими для об'єктивної оцінки тяжкості стану постраждалих запропонована шкала ВПХ-П. При її використанні оцінюють у балах 12 найбільш значущих та легко визначуваних ознак, одна з яких характеризує колір шкірних покривів, дві – стан дихальної системи, чотири – центральної нервової системи, три – системи кровообігу, одна – стан кишково-шлункового тракту та одна – приблизну величину крововтрати. Кожну ознаку оцінюють від 1 до 9 балів, індекс тяжкості визначається шляхом складання балів за всіма 12 ознаками.

Як стандартний підхід для оцінки прогнозу лікування постраждалих з травмами використовується TRISS-метод, який визначає імовірність виживання постраждалих залежно від показників шкали тяжкості травм (ISS), переробленої травматичної шкали (RTS) та віку хворого. Заслуговує уваги метод оцінки наслідків у постраждалих з механічною травмою (шкала В. К. Калнберза), який у балах враховує три візуальні ознаки (ушкодження, що виявлені при огляді, стан свідомості та приблизний вік). При підсумовуванні балів одержують прогностичний індекс, який може бути благополучним, сумнівним або неблагополучним.