Діагностика пошкоджень таза

Клінічна картина при ушкодженнях таза залежить від локалізації перелому, можливих ускладнень і супутніх ушкоджень. Уточнення механізму травми, виявлення характерних ознак переломів, а також рентгенографія в кількох проекціях дозволяють забезпечити належну якість та вірогідність діагностики.

Огляд ділянки таза може наштовхнути на думку про ушкодження тієї чи іншої ділянки кісток або міжкісткового зчленування. Так, у випадку перелому переднього півкільця таза, часто спостерігається крововилив у мошонку, що вперше описав Destot. При ушкодженні переднього і заднього відділів таза може спостерігатися зсув відповідної половини таза у проксимальному напрямку внаслідок скорочення м'язів, а також її ротація назовні. При цьому відзначається відносне вкорочення нижньої кінцівки на боці ушкодження. Зміна форми таза можлива і при переломах крила клубової кістки, коли вільний фрагмент зміщується латерально чи медіально та в проксимальному напрямку.

З метою уточнення локалізації можливого місця перелому необхідно застосовувати пальпацію ділянки таза. Для визначення ділянок ушкодження кісток таза необхідно знати механізм і типові місця переломів. Зазвичай здійснюється пальпація лобкового симфізу, гілок лобкових та сідничних кісток, передньоверхніх остей та гребенів клубових кісток, крижової ділянки та крижово-клубових суглобів, де можливо визначити патологічну рухливість або локальні ділянки болю.

При переломах крижової кістки, куприка, вертлюгової западини, переднього півкільця таза застосовується пальцеве дослідження через пряму кишку. Ректальне дослідження дає вказівки на локальний біль, визначає виступаючі частини кісткових уламків при переломах, що є особливо важливим при переломах крижової кістки для визначення зсуву відламка і при переломах вертлюгової западини з центральним вивихом стегна.

Глибоко розташовані частини кісток таза шляхом звичайної пальпації досліджувати не видається можливим, тому вдаються до методів дослідження патологічної рухливості ушкоджених кісток таза. Так, здавлювання таза в поперечному напрямку і протилежний діагностичний прийом – поперечний ексцентричний тиск, – ведуть до посилення болю в місці перелому.

При переломах кісток таза, як і при переломах хребців поперекового відділу, може спостерігатися "псевдоабдомінальний синдром", поява якого викликана наявністю заочеревинної гематоми. Слід уважно оглядати таких хворих для відповідної диференційної діагностики з травмою чи захворюваннями черевної порожнини.

Важливо зазначити, що найбільш відомі симптоми Гориневської, Вернейля, Ларрея та ін. (рис. 5.21-5.23) не завжди є достовірними. Так, симптом "прилиплої п'яти" (неможливість "відірвати" п'яту від поверхні

Рис. 5.21. Симптом Вернейля

Рис. 5.22. Симптом Ларрея

Рис. 5.23. Симптом сагітальної нестабільності

на ушкодженому боці, що спостерігається при переломі переднього півкільця таза) при наявності двостороннього перелому горизонтальної гілки лобкових кісток може бути позитивним лише на одному боці. Більш адекватним є симптом сагітальної нестабільності, який демонструє нестабільне ушкодження таза, але травматичний при його застосуванні.

При наявності великих гематом в ділянці крила клубової кістки, а також глибоких саден симптоми поперечного стиснення та розведення таза взагалі може бути неможливо перевірити через локальне ушкодження м'яких тканин. Тому у клінічній діагностиці переломів кісток таза широке застосування знайшли способи, що ґрунтуються на вимірюванні (рис. 1.4, 5.24,5.25). Порівняльні вимірювання обох половин таза і нижніх кінцівок проводяться від передніх верхніх остей клубових кісток до щиколоток, від передніх верхніх остей клубових кісток до мечоподібного відростка груднини.

Враховуючи, що вкорочення нижньої кінцівки також може мати місце при переломі шийки стегна і переломі вертлюгової западини, ці дані можна перевірити вимірами від великих вертлюгів до щиколоток і від передньої ості до великого вертлюга на цьому ж боці, а також від груднинно- ключичних зчленувань до передніх верхніх остей клубових кісток.

Рис. 5.24. Діагностичний спосіб Миш, В. М.

Рис. 5.25. Ознака “перпендикулярних ліній" (І. Палієвктов)

Клінічна діагностика у постраждалих з травмою таза у гострому періоді травми у деяких випадках може становити певні складнощі. У першу чергу це стосується розривів з'єднань кісток таза, з них найскладніши – ушкодження крижово-клубових суглобів.

Серед причин таких складнощів слід особливо зазначити наступні:

• 1. Тяжкість загального стану потерпілих, які нерідко надходять у стані шоку, що ускладнює, а іноді унеможливлює виявлення скарг, обставин і механізму травми, а також клінічних симптомів, які ґрунтуються на відповідях по- страждалого (локалізація больового синдрому та ін.). Визначальну роль у таких ситуаціях відіграють дані рентгенологічного дослідження. Але навіть на стандартних рентгенограмах таза розриви тазових зчленувань без переломів кісток не завжди визначалися у перші години після травми.
• 2. Складність виявлення у деяких випадках клінічних симптомів, по-перше, через розлитий больовий синдром в ділянці таза у перші 1-2 доби після травми; по-друге, через нестачу симптоматики власне розривів з'єднань, відсутності патогномонічних ознак (симптоми Вернейля, Ларрея, Хелімського, Караліна, "ковзання" виявляються як при розривах з'єднань, так і при переломах таза); по-третє, через нашаровування симптоматики супутніх переломів кісток таза.
• 3. Діагностику ускладнює наявність множинних і поєднаних ушкоджень, які у певній кількості спостережень ускладнюють обстеження, маскуючи клінічну картину розривів з'єднань (ушкодження нижньо-поперекового відділу хребта, кульшового суглоба, внутрішньотазових органів).

Враховуючи зазначені складнощі клінічних методів діагностики, у діагностиці пошкоджень таза велике значення набувають додаткові методи обстеження, зокрема, рентгенологічне. Складність аналізу даних рентгенологічного дослідження травми таза пов'язана з тривимірною його анатомією; крім того, для лікування складних ушкоджень таза необхідне точне знання характеру та кількісних показників зсувів ушкоджених фрагментів, що пов'язано з характером і механізмом травми та порушенням тазової діафрагми.

Першим кроком у рентгендіагностиці пошкоджень кісток таза є рентгенограма у прямій проекції з включенням усього тазового кільця та обох кульшових суглобів.

Після цього виявляються місця порушення цілісності кісткової тканини та порушення співвідношень кісткових уламків у крижово-клубових і лонному зчленуваннях. Для цього застосовують проекції "входу та виходу з таза".

Рентгенограми слід робити тільки у поліпозиційних укладаннях. Це дозволяє діагностувати практично всі ушкодження таза при правильності їх виконання. Існує певна обмеженість діагностичних можливостей класичного рентгенологічного методу дослідження при тяжкості стану пацієнта, коли потрібно, не гаючи часу, без перекладань зробити ретельніше обстеження. Для цього існує сучасний метод – спіральна комп'ютерна томографія, яка дозволяє не тільки детальніше оцінити стан кісткової тканини, співвідношення у зчленуваннях кісток таза та характер зміщень, але й отримати З-D-реконструкцію ділянки таза. При діагностиці пошкоджень кульшового суглоба застосовують дослідження на магнітно-резонансному томографі (рис. 5.26,5.27).

Виявити пошкодження сечового міхура або уретри дозволяє контрастне рентген-дослідження з введенням контрасту через уретру або, що може бути важливим при поєднаних травмах (підозра на травму нирки та ін.), шляхом екскреторної урографії.

Таким чином, повноцінна діагностика з застосуванням сучасних методів дослідження дозволяє виявити локалізацію та характер ушкодження, що є підставою для розробки адекватної тактики лікування.

Рис 5.26. Спіральна комп'ютерна томографія з 3-0- реконструкцією при травмі таза

Рис 5.27. Магнітно-резонансна томографія таза при травмі кульшового суглоба