Внутрішньочеревні інфекції
Термін "внутрішньочеревної інфекції" використовується для "об'єднання" багатьох інфекцій, що викликаються мікроорганізмами, які колонізують шлунково-кишковий тракт. Виділяють ускладнені і неускладнені внутрішньочеревні інфекції. При неускладненних інфекціях відсутні ознаки перитоніту, і вони здебільшого потребують профілактичної антибіотикотерапії. Ускладнені інфекції характеризуються поширенням інфекції за межі первинного вогнища, формуванням перитоніту, абсцесу або іншого ускладнення.
Таблиця 19. Основні збудники інтраабдомінальних інфекцій
У ВІЛ-інфікованих у 23-46% випадків етіологічним збудником інтраабдомінальних інфекцій є грам-позитивні мікроорганізми та грибки, що впливає на вибір антибактеріальної терапії.
Основні принципи антибіотикотерапії внутрішньочеревних інфекцій:
- - антибіотикотерапія є обов'язковим компонентом у лікуванні внутрішньочеревних інфекцій і доповнює адекватне хірургічне лікування;
- - застосування антибіотиків повинно бути фармакокінетичним (тобто забезпечувати накопичення препарату у вогнищі);
- - потрібно пам'ятати про побічні реакції антибіотиків;
- - не потрібно забувати про фармакоекономічні аспекти лікування.
Абсолютні показання для проведення антибіотикотерапії внутрішньочеревних інфекцій:
- • деструктивний апендицит, холецистит;
- • перфоративні виразки;
- • некроз і перфорація кишок;
- • інфікований панкреанекроз;
- • перитоніт.
Особливості антибіотикотерапії при деяких абдомінальних інфекціях.
Гострий апендицит
Препарати вибору : амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам; цефалоспорин ІІІ покоління.
Альтернативні препарати: цефуроксим, ампіцилін+амікацин, метронідазол, інші аміноглікозиди.
Використовують переважно профілактично за 30 - 60хв до операції. При деструктивних формах - лікування продовжується протягом 5-7 діб.
Панкреонекроз (інфікований)
Препарати вибору: карбопенеми, цефепім, метронідазол.
Альтернативні препарати: фторхінолони (ципрофлоксацин, моксифлоксацин) + кліндоміцин, цефоперазон/сульбактам, ванкоміцин, тейкопланін.
Перитоніт
Препарати вибору: амікацин + аміноглікозиди ІІІ+ метронідазол; аміноглікозиди ІІІ + лінкозаміди; цефоперазон / сульбактам + метронідазол + цефалоспорин ІІІ.
Альтернативні препарати: карбопенеми, цефалоспорин IV, фторхінолони, кліндоміцин.
Таблиця 20. Дози препаратів для лікування абдомінальних інфекцій у дорослих
Інфекції сечовивідних шляхів
Залежно від локалізації інфекції сечовивідних шляхів (СВШ) розділяють на інфекції верхніх (пієлонефрит, карбункул, апостематоз нирок) і нижніх відділів (цистит, уретрит, простатит). Окрім того, виділяють неускладнені та ускладнені форми.
Неускладненими вважають інфекції, що перебігають за відсутності обструктивних уропатій і структурних змін в нирках і СВШ, а також у пацієнтів без супутніх захворювань. Пацієнти з неускладненими інфекціями СВШ частіше лікуються в амбулаторних умовах, їх госпіталізація не обов'язкова.
Ускладнені інфекції виникають у хворих з обструктивними уропатіями на тлі інструментальних методів обстеження і лікування, тяжких супутніх захворювань (цукровий діабет, нейтропенія).
Основні збудники:
Неускладнені інфекції СВШ у понад 90% випадків викликані одним мікроорганізмом, найчастіше з родини ентеробактерій. Основними збудниками є E.coli -80-90%, рідше Stafilococus spp. 3-5%, Klebsiella spp. та інші.
При ускладнених інфекціях СВШ частота висіву E.coli зменшується, частіше виявляють Proteus spp, Pseudomonas spp, Klebsiella spp. Причиною карбункулу нирки майже у 90% випадків є S.aureus. Основні збудники апостематозного пієлонефриту, абсцесу нирок - E.coli, Proteus spp, Klebsiella spp.
Подібно до інших бактеріальних інфекцій, чутливість збудників до антибіотиків має вирішальне значення при виборі препарату для етіотропної терапії.
Принципи лікування інфекцій СВШ
Цистит
Препарати вибору: пероральні фторхінолони (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин левофлоксацин, моксифлоксацин).
Альтернативні (амоксіциліну/клавуланат, фосфоміцин, нітрофурантоїн). Терапія продовжується 5-7днів, при ускладнених формах до 7-14 днів.
Пієлонефрит (легкої та середньої важкості)
Препарати вибору: пероральні та парентеральні фторхінолони зі ступінчастою антибіотикотерапією (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин моксифлоксацин, амоксициліну клавуланат, ампіцилін, сульбактам).
Альтернативні препарати: пероральні цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим, цефаклор, цефтибутен), при тяжких формах парентеральні цефалоспорини ІІ - IV поколінь (цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон, цефоперазон, цефтазидим, цефепім), ампіцилін + аміноглікозиди (амікацин, нетилміцин), карбопенеми (іміпенем, меропенем).
Продовження терапії: до зникнення лихоманки, потім ступінчаста (пероральна антибіотикотерапія). Загальна тривалість антибіотикотерапії в середньому 12-18 днів.
Ускладнений пієлонефрит (апостематозний та інші).
Препарати вибору: фторхінолони (ступінчасто - спочатку парентерально потім перорально): ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин; амоксіциліну клавуланат, ампіциліну сульбактам.
Альтернативні препарати: парентеральні цефалоспорини ІІ - IV поколінь (цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидим, цефепім, цефоперазон/сульбактам), цефалоспорини+аміноглікозиди (амікацин, нетилміцин) карбопенеми (меропенем, іміпенем). Збільшується частка застосування глікопептидів (ванкоміцин, тейкопланін).
Застереження при проведенні антибактеріальної терапії інфекції СВШ у ВІЛ-інфікованих:
- • не призначають цефалоспорини І покоління, у зв'язку з недостатньою активністю до грам- негативної флори;
- • не застосовують фторхінолони при вагітності (ризик ураження сполучної тканини
плоду);
- • аміноглікозиди (у тому числі гентаміцин) призначають 1 раз на добу;
- • антибіотикотерапія повинна продовжуватись не менше 7-14днів.
Інфекції в акушерстві та гінекології
Під терміном запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) об'єднують весь спектр запальних процесів в області верхніх репродуктивних шляхів у жінок: ендометрит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес і пельвіоперитоніт, як окремі нозологічні форми, так і в різних комбінаціях.
Найчастіше захворювання мають полімікробну етіологію з перевагою збудників, які передаються статевим шляхом: (25-50%), (25-30%), асоціація аеробних і анаеробних мікроорганізмів, які є частиною вагінальної мікрофлори (25-60%).
Схеми лікування ЗЗОМТ повинні емпірично забезпечити елімінацію широкого спектру можливих збудників.
Основні схеми:
- - Амоксициліну клавуланат, ампіцилін/сульбактам, цефоперазон/сульбактам).
- - Лінкозаміди (лінкоміцин або кліндаміцин) в сполученні з аміноглікозидами / амікацин або нетилміцин).
- - Цефалоспорини ІІ -IV поколінь (цефотаксим) у поєднанні з метронідазолом або кліндаміцином.
- - Фторхінолони (ципрофлоксацин або моксифлоксацин) з метронідазолом або кліндаміцином.
- - Карбопенеми (іміпенем, меропенем).
Тривалість терапії: парентеральне лікування завершують через 48-72 години після клінічного покращення стану із нормалізацією температури тіла. Подальший пероральний прийом особливо рекомендують для лікування післяпологових ендометритів.
Таблиця 21. Дози препаратів для лікування інфекцій в акушерстві та гінекології
Препарат |
Терапевтична доза |
|
всередину |
парентерально |
|
Амоксіциліну клавуланат |
0,625 г кожні 8 год |
2,4 г кожні 6-8 год в/в |
Ампіцилин/сульбактам |
1,5-3,0 г кожні 6 год в/в, в/м |
|
Ванкоміцин |
1,0 г кожні 12 год в/в |
|
Тейкопланин |
400 мг кожні 12 год в/в або в/м |
|
Доксіциклін |
0,1 г кожні 12 год |
0,1 г кожні 12 год в/в |
Іміпенем |
0,5 г кожні 12 год в/в |
|
Меропенем |
0,5 г кожні 6 год в/в |
|
Кларітроміцин |
0,25 г кожні 12 год |
0,5 г кожні 24 год в/в |
Кліндаміцин |
0,3-0,45 г кожні 8 год |
0,6-1,2 г кожні 6 год в/в, в/м |
Лінкоміцин |
0,5 г кожні 8 год |
0,6-1,2 г кожні 12 год в/в, в/м |
Метронідазол |
0,5 г кожні 8 год |
0,5 г кожні 8 год в/в |
Нетилміцин |
5,0—6,0 мг/кг в 1 введення в/м, в/в |
|
Амікацін |
5,0—6,0 мг/кг в 1 введення в/м, в/в |
|
Оксацилін |
0,5 г кожні 6 год |
1,0 г кожні 4—6 год в/м |
Офлоксацин |
0,4 г кожні 12 год |
0,4 г кожні 12 год в/в |
Спіраміцин |
3 млн ОД кожні 8-12 год |
3 млн ОД кожні 8-12 год в/в |
Тикарциліну клавуланат |
3,1 г кожні 4-6 год в/в |
|
Цефазолін |
1,0-2,0 г кожні 8 год в/м |
|
Цефепім |
1,0—2,0 г кожні 12 год в/в, в/м |
|
Цефоперазон |
2,0 г кожні 12 год в/в, в/м |
|
Цефоперазон/сульбактам |
2,0-4,0 г кожні 12 год в/м, в/в |
|
Цефотаксим |
2,0 г кожні 8-12 год в/в, в/м |
|
Цефтріаксон |
2,0 г кожні 24 год в/в, в/м |
|
Цефуроксим |
1,5 г кожні 8 год в/в, в/м |
|
Ципрофлоксацин |
0,5 г кожні 12 год |
0,4 г кожні 12 год в/в |