Хронічні тиреоїдити

Хронічний автоімунний тиреоїдит

Хронічний автоімунний тиреоїдит (АІТ) - зоб

Хашимото або лімфоцитарний тиреоїдит - хронічне захворювання щитоподібної залози автоімунного генезу, при якому на початкових стадіях відзначаються мінімальні морфо - функціональні зміни залози, а в результаті хронічно прогресуючої лімфоїдної та плазмоцитарної інфільтрації відбувається поступова деструкція паренхіми щитоподібної залози з можливим виходом в первинний гіпотиреоз.

Зустрічається у 3 - 11 % населення, частіше у жінок віком понад 50 років, жінки хворіють приблизно в 4-6 разів частіше за чоловіків.

У більшості випадків це генетично обумовлене захворювання, пов'язане з неспроможністю Т- супресорів. Поширеність як носійства АТ- ТПО, так і гіпотиреозу, в результаті автоімунного тиреоїдиту, приблизно в 10 разів вище у жінок порівняно з чоловіками.

Серед факторів ризику слід відзначити наявність обтяженого сімейного анамнезу щодо автоімунних тирео-патій та соматичної патології, а також обтяжений алергологічний анамнез при наявності зоба. До того ж відіграє роль рентгенівське опромінення голови, шиї в анамнезі, мешкання в районі ЧАЕС після аварії і опромінення щитоподібної залози радіойодом.

Автоімунний тиреоїдит є причиною приблизно 70-80 % всіх випадків первинного гіпотиреозу, поширеність якого близько 2 % у загальній популяції, і досягає 10-12 % серед жінок літнього віку.

Виділяють ряд провокуючих факторів:

• • вплив несприятливих факторів зовнішнього середовища: хімічних - йод, фізичних - радіація, біологічних,
• • після сезонних респіраторних захворювань.

При цьому існує багато досліджень, присвячених ролі інфекції в активації автоімунних процесів в щитоподібній залозі, передусім вірусам герпесу, зокрема Епштейна-Барра, цитомегаловірусу, вірусу герпесу, а також флавівірусам -вірусу гепатиту С (2007).

Вважається, що під впливом інфекції відбувається диференціація моноциту, у якому в латентному стані знаходиться вірус, в макрофаг. Імунна система не в змозі до елімінації вірусу. Проте в інфікованій клітині продукуються проза-пальні цитокіни, такі як ІL-β, ФНП -а, ІНФ-γ, а також відбувається зростання клонів активованих Т-лімфоцитів.

При цьому активовані Т-лімфоцити здатні до так званої молекулярної мімікрії, тобто до перехресної реакції з вірусними та власними білками.

Крім того, віруси здійснюють цитотоксичний ефект, що супроводжується вивільненням вільних автоантигенів з наступним розвитком антитиреоїдного імунітету у осіб з генетичною схильністю.

За даними авторів, через наявність внутрішньоклітинних патогенів, відбувається вплив на процеси апоптозу, в результаті чого в щитоподібній залозі спостерігається Т- і В-клітинна лімфоїдна інфільтрація з наступним заміщенням паренхими на фіброзну тканину (2011).

Класифікація за МКХ-ІО

Е 06.3 - хронічний автоімунний тиреоїдит

Автоіммунннй тиреоїдит розрізняють:

• - за розмірами щитоподібної залози:
• - гіпертрофічний - зоб Хашимото,
• - атрофічний.
• - за функціональною активністю щитовидної залози:
• - еутиреоз,
• - гіпотиреоз,
• - тиреотоксикоз
• - за перебігом:
• - клінічний
• - латентний

Зустрічається AIT як самостійне захворювання, у поєднанні з іншими захворюваннями щитоподібної залози, у складі автоімунного полігландулярного синдрому. Іноді AIT розвивається у жінок після пологів - післяпологовий, який починається частіше з явищ тиреотоксикозу.

Зустрічається безсимптомний тиреоїдит (залоза частіше нормальних розмірів).

AIT, як правило, розвивається поступово. Іноді хворих турбує дискомфорт у шиї за рахунок збільшення щитоподібної залози. Зрідка з'являється біль і ломота в суглобах.

У 20% зоб Хашимото виявляють у стані гіпотиреозу. Хворі з підвищеною масою тіла, сонливі. Шкіра суха, жовтянична. Відмічається погіршення слуху, закрепи, наявність маткових кровотеч у жінок, тахікардія, анемія.

У 1 -2% хворих AIT починається з явищ тиреотоксикозу. Щитоподібна залоза може бути і збільшеною, і зменшеною в залежності від форми.

Нерідко з'являється ендокринна офтал ьмопатія.

При проведенні УЗД щитоподібної залози виявляється дифузна неоднорідність структури залози, зниження ехогенності, нечіткість контурів і щільність капсули залози, збільшення або зменшення розмірів залежно від форми, наявні розмиті ізоехогенні та гіперехогенні фокуси. Характерне виявлення в крові підвищених титрів антитіл до тиреоглобуліну і мікросомальної фракції.

Існують дані, що при AIT підвищується рівень IL-8. При цьому показана залежність між підтримкою хронічного запалення, продукцією цитокінів і підвищенням концентрації АТ-ТПО і АТ-ТГ (2011).

Вміст гормонів щитоподібної залози визначається в залежності від функціонального стану.

Критерії гіпертрофічної форми АІТ - зобу Хашимото

• - збільшення розмірів щитоподібної залози - у жінок понад 18 см3, у чоловіків - 25 см3,
• - високий титр антитіл до АТ-ТПО (вище параметрів "сірої зони", і в 2 і більше разів вище верхньої межі референтних значень),
• - ультразвукові дані: дифузна гетерогенність на фоні дифузного зниження ехогенності, нечіткі гіперехогенні та ізоехогенні ділянки,
• - наявність гіпотиреозу, особливо у підлітків, внаслідок AIT, однак не є облігатною ознакою.

Якщо окремі критерії відсутні, зокрема відомий серонега-тивний варіант AIT, при імовірності діагнозу AIT і для проведення диференційного діагнозу використовують ТАПБ.

Цитоморфологічні ознаки AIT:

Облігатні

• - лімфоцитарна інфільтрація, плазмоцитарна інфільтрація, Факультативні
• - сполучнотканинні елементи, войлокоподібні структури, інфільтрація (3-клітинами Ашкеназі-Гюртля.

У лікуванні AIT необхідна санація вогнищ інфекції.

За наявності дифузного неоднорідного зоба з відсутністю АТ-ТПО призначаються препарати калію йодиду -йодомарин, йодбаланс по 200 мкг / добу тривалістю від 6 до 12 місяців (див. глава 2). У разі зменшення розмірів зоба терапія препаратами калію йодиду подовжується, стан розцінюється як йододефіцитний.

При розвитку гіпотиреозу проводиться замісна терапія левотироксином. L-тироксин або еутирокс призначаються по 12,5 мкг на добу з підвищенням дози в 2 рази кожні 2 тижні до досягнення еутиреозу (див. глава 5).

Критерієм ефективності терапії вважається досягнення рівня ТТГ 0,5-2,5 МОд/л. За наявності тиреотоксикозу використовують β-адреноблокатори, антитиреоїдні препарати - за показаннями (див. глава 3).

Специфічного лікування не розроблено, і на сьогоднішній день відсутні ефективні та безпечні методи впливу на автоімунний процес, що розвивається в щитоподібній залозі, які могли б запобігти прогресуванню автоімунного тиреоїдиту до гіпотиреозу.

Враховуючи часту наявність дефіциту селену при автоімунних тиреопатіях можливе застосування препаратів селену. До того ж існують дані про можливість використання антиоксидантної терапії, до якої входять препарати селену.

При цьому доведено, що в умовах дефіциту селену відбувається порушення антигенної проліферації та процесу хронічного запалення. Тому вважається необхідним для нормального функціонування щитоподібної залози постачання селену для активації метаболізму тиреоїдних гормонів, елімінації ендогенних і екзогенних гідропероксидаз.

За даними дослідників, з'ясовано позитивний вплив використання селену при хронічному автоімунному тиреої-диті, який визначється зменшенням концентрації АТ— ТПО, АТ—ТГ, зниженням рівня ІL-8, С-реактивного протеїну. Одним з препаратів, що містить селен, застосовують цефасель.

ЦЕФАСЕЛЬ – лута. 100 мкг, 200 мкг Селен є одним з найважливіших мікроелементів. У плазмі крові людини селен зв'язується з глутатіонпероксидазою і лутатіонпероксидази протеїном, відомим як селенопротеін Р, у вигляді амінокислоти – селеноцистеїну. Селенвмістяща лутатіонпероксидази є компонентом антиоксидантної захисної системи клітин.

Механізм дії препаратів селену

• • антиоксидантний
• • протипухлинний

Показання для призначення препаратів селену

• - встановлений дефіцит селену в організмі,
• - у складі комплексного лікування онкологічних, серцево-судинних захворювань, запальних захворювань ШКТ, ревматичних, гострих респіраторних та захворювань щитоподібної залози;
• - в період вагітності та годування груддю;
• - при фізичних навантаженнях, стресі, в літньому віці,
• - при незбалансованому харчуванні, отруєнні важкими металами, зловживанні алкоголем та тютюнопалінням.

Протипоказання для призначення препаратів селену - підвищена чутливість до компонентів препарату.

Побічні реакції препаратів селену не виявлені.

Спосіб застосування

Таблетки необхідно приймати цілими не розжовуючи, запиваючи невеликою кількістю рідини, після прийому їжі.

Терапевтична доза : 300 мкг селену на добу в 3 прийоми з тривалістю лікування до 5 діб.

Підтримуюча терапія: по 100-200 мкг селену в 1-2 прийоми.

Профілактична доза: 50-100 мкг селену на добу в 1-2 прийоми.

Доза і тривалість лікування залежать від загального стану організму і цілі застосування. Лікування проводиться до відновлення нормального рівня селену в організмі (для плазми крові - 80-120 нг/мл, для цільної крові - 100-140 нг/мл). Навіть після тривалого застосування препарату не розвиваються звикання і синдром відміни.

Період вагітності та годування груддю- немає обмежень. Необхідно уникати прийому Цефаселю одночасно з аскорбіновою кислотою, оскільки це призводить до зниження біодоступності селену.

За даними дослідників, у якості антиоксидантної терапії при автоімунному тиреоїдиті застосовують мікрогідрин. Мікрогідрин - це збагачений воднем діоксин кремнію, який у складі містить гідрид водню, що знешкоджує вільні радикали, віддаючи свій електрон. Крім того, даний препарат є безпечним стимулятором вироблення енергії в організмі, завдяки активному синтезу АТФ-молекули.

Слід зазначити, що ефективність застосування антиоксидантної терапії, при автоімунному тиреоїдиті без порушення функції щитоподібної залози і при нормальних розмірах її, доведена.

Існують дані про доцільність застосування глюкокортикоїдів при даному захворюванні, особливо у випадках поєднання автоімунного і підгострого тиреоїдиту з наявністю високих титрів антитіл і вираженим больовим синдромом.

До оперативного лікування автоімунного тиреоїдиту вдаються тільки за абсолютними показаннями, до яких відносяться:

• - загроза малігнізацїі зоба (прогресуюче зростання зоба на тлі адекватної замісної гормонотерапії),
• - великі розміри зоба з симптомами компресії прилеглих судин і трахеї,
• - загрудинне розташування зоба великих розмірів без вираженого ефекту від консервативної терапії.

Проводиться тиреоїдектомія.

У деяких випадках захворювання застосовується плазмаферез, проте він використовується нечасто. Немає достатньої доказової бази і для лікування за допомогою імуномодуляторів (левамізолу, тімаліну, гропринозиду).