< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Зміни паренхіматозних органів при бойовій травмі. Ушкодження печінки

Механічна травма і мінно-вибухові ураження органів черевної порожнини призводять до закритих ушкоджень печінки в 19-30% потерпілих, у 80% випадків такі ушкодження носять множинний і поєднаний характер. Найбільш важким перебігом характеризуються випадки розповсюдженого забою печінки із формуванням гострої гепатопатії / реактивного гепатиту з можливим розвитком ранньої (на 5-10-у добу) печінкової недостатності. Характерними лабораторними проявами такого пошкодження виступають:

цитолітичний синдром – з підйомом рівня амінотрансфераз, ЛДГ, ГГТП і інших ферментів, що корелює зі ступенем активності патологічного процесу в печінці та спостерігається з перших днів поранення;

гепатодепресивний синдром – з пригніченням детоксичної і протеїнсинтетичної функцій гепатоцитів (зниження рівня аргінази, орнітиндекарбоксилази, холінестерази, загального білка, альбуміну, прокоагулянтів, холестерину);

мезенхімально-запальний синдром – з активацією клітин системи "моноцит-макрофаг", лімфоцитів, поліморфноядерних нейтрофілів, із запуском імунопатологічних реакцій (зміни осадових проб, підвищення рівня імуноглобулінів сироватки, циркулюючих імунних комплексів, у-глобулінів);

холестатичний синдром – із прогресуючим внутрішньопечінковим холестазом (підвищення рівня лужної фосфатази, ГГТП, білірубіну, холестерину; зростання вмісту жовчних пігментів у сечі, стеркобіліну в калі).

У неважких випадках гостра гепатопатія/ реактивний гепатит, проявляється слабкістю, важкістю в правому підребер'ї, тупим болем, помірним збільшенням печінки, незначною гіпербілірубінемією, помірним зростанням АЛТ, ACT, лужної фосфатази.

При неускладненому перебігу травматичної хвороби на 2-3 тижні відбувається поступове відновлення порушених функцій печінки, а у випадку розвитку гнійно-запальних ускладнень – погіршення функціонального стану гепатоцитів. При важких пораненнях активність АЛТ і ACT на 7-му добу перевищує норму в 5-6 разів і не відновлюється до 14-ї доби хвороби.

При ізольованих травмах з наявністю забою печінки, підкапсульної гематоми стан потерпілих може бути задовільним. У клінічній картині переважає больовий синдром, особливо при ушкодженні капсули, розміри печінки збільшені за рахунок набряку; через 2-3 доби біль поступово стихає, проте приєднується субфебрильна лихоманка і наростає лейкоцитоз.

При важкому забої можливе утворення центральної гематоми, у вигляді порожнини, заповненої кров'ю з жовчю. До ускладнень відносяться пневмонія та базальний плеврит на боці ураження, жовчний перитоніт та гепаторенальна недостатність. Можливі пізні ускладнення у вигляді абсцесу й травматичної кісти.

При погіршенні стану пораненого чи потерпілого, особливо при ускладненому перебігу травматичної хвороби, наростає ендогенна інтоксикація, енцефалопатія, може приєднуватись гепаторенальний синдром.

Гепаторенальный синдром (ГРС) – потенційно зворотна ниркова недостатність у хворих із патологією печінки за відсутності клінічних, лабораторних й анатомічних доказів інших відомих причин ниркової недостатності.

Діагноз ГРС потребує виключення преренальної, ренальної та постренальної ниркової недостатності, а також псевдогепаторенального синдрому при хворобах з одночасним ураженням печінки і нирок.

У 1996 році Міжнародне товариство з вивчення асциту запропонувало виділяти критерії діагнозу гепаторенального синдрому.

Великі критерії гепаторенального синдрому:

  • - наявність хронічного захворювання печінки з печінковою недостатністю та портальною гіпертензією або фульмінантною печінковою недостатністю;
  • - низька клубочкова фільтрація нирок (підвищення рівня сироваткового креатиніну понад 1,5 мг/дл або зниження кліренсу креатиніну менше 40 мл/хв);
  • - відсутність шоку, інфекції, гіповолемії та даних про використання нефротоксичних препаратів;
  • - недостатнє покращення функції нирок після введення 1,5 л ізотонічного розчину;
  • - відсутність протеїнурії, паренхіматозних та обструктивних захворювань нирок.

Малі критерії гепаторенального синдрому:

  • - зниження добового діурезу менше 500 мл/добу;
  • - концентрація натрію в сечі менша 10 мекв/л;
  • - концентрація натрію в сироватці менша 130 мекв/л;
  • - осмолярність сечі більша осмолярності сироватки (коефіцієнт >1,3);
  • - відсутність гематурії.

Основну роль у своєчасній діагностиці забою печінки та ускладнень відіграють інструментальні методи дослідження (УЗД з доплерографією портальної системи, комп'ютерна томографія, радіоізотопне сканування, магнітно-резонансна холангіопанкреатографія, ангіографія печінки), у складних випадках – малоінвазивні втручання (лапароцентез, лапароскопія).

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >