< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Черевний тиф і паратифи

Інкубаційний період найчастіше триває 9-14 діб.

Характерний поступовий початок захворювання, тривала лихоманка, переважно постійного типу, наявність тріади ведучих клінічних симптомів у початковому періоді: лихоманка (підвищення температури тіла сягає максимуму до кінця 1-го тижня хвороби, її тривалість без етіотропного лікування в межах 1 місяця), безсоння, головний біль, адинамія, завантаженість, блідість шкіри, гіпотонія, відносна брадикардія (невідповідність частоти пульсу температурі), поява незначного (до 4-10 елементів) розеольозного висипу не раніше 2-го тижня хвороби з локалізацією на шкірі живота, передньобічній поверхні грудної клітки, "тифозний" язик (на 1-му тижні видно відбитки зубів і білі нашарування, з 2-го – типовий "фулігінозний" язик), з кінця 1-го тижня відмічається збільшення печінки та селезінки, метеоризм, затримка випорожнень, позитивний симптом Падалки, можливі пневмонія, нефрит та ін. Можливе виникнення кишкової кровотечі, перфорації (не раніше 3-го тижня); лейкопенія, анеозинофілія, тромбоцитопенія, в подальшому – анемія. Це захворювання необхідно виключати у всіх, хто температурить більше 5 діб. Особливості перебігу у осіб старечого віку: тривалість періоду лихоманки та симптомів інтоксикації більша; висипка зустрічається рідше; значно частіше виявляється тахікардія; рідше – сплсномсгалія; частіші та вираженіші закрепи й метеоризм; рецидиви виникають рідше; перфорації кишки виникають рідше; кровотечі виникають пізніше – на 4-5 тижні хвороби; частіше ускладнюється пневмоніями; значно повільніше звільняється організм від збудника.

Паратиф "А": переважно водний шлях інфікування, рідше – харчовий, контактно-побутовий; гострий початок – з катаральних явищ, гіперемії обличчя, ін'єкції судин склер, герпесу на губах; лихоманка ремітивного типу, висока довготривала; інтоксикаційний синдром виражений помірно; тифоїдний стан відсутній; характерний язик (потовщений, з відбитками зубів, сухий, вкритий сіро-бурим нальотом); розеольозний висип: з'являється на 4-7 день, інколи в перші дні хвороби, густий, поліморфний (розеольозний, кореподібний, петехіальний) не лише на тулубі та животі, а й на руках, рясний; гепатоспленомегалія; метеоризм, закрепи; нерідко зустрічаються нудота, блювання, біль в животі, пронос; немає характерної температурної кривої; коротший гарячковий період (2-3 тижні), частіше, ніж у хворих на черевний тиф, зустрічається нормоцитоз без анеозинофілії; загалом легший перебіг, рецидиви зустрічаються частіше, ускладнення виникають рідше.

Паратиф "В": переважно харчовий шлях інфікування (інфіковані молочні та харчові продукти, які не підлягають термічній обробці після приготування – салати, холодець, креми); рідше – водний, контактно-побутовий; гострий початок з явищ гастроентериту; закреп рідко; лихоманка ремітивна, нетривала; виражений озноб, пітливість; інтоксикаційний синдром у початковий період (3-5 днів); рівень та симптоми інтоксикації відповідають таким, як при черевному тифі; тривалість гарячки може досягати черевнотифозної, рівень рідко досягає 39,5-40 °С, тифозний статус відсутній; характерний вигляд язика (потовщений, сухий, з відбитками зубів, вкритий сіро-бурим нальотом); розеольозний висип, яскраво-рожевий (тулуб, кінцівки, обличчя), з'являється на 4-7 день, інколи в перші дні хвороби, поліморфний, часто рясний, розмір елементів більший, ніж при паратифі А; гепатоспленомегалія; в крові часто нормоцитоз, незначний лейкоцитоз, лімфо- моноцитоз, відсутня анеозинофілія, збільшена ШОЕ; рецидиви виникають рідше, ніж при черевному тифі та паратифі А, ускладнення виникають рідше; значно більша ефективність копро- культури; реакція Відаля у значної частини хворих не досягає критичного рівня.

Механізм передавання – фекально-оральний; шлях передавання – водний, харчовий, контактно-побутовий.

Епідеміологічний анамнез.

Протягом попередніх 10 днів було вживання води із відкритих водойм, криничної, технічної води, некип'яченого молока, немитих фруктів та овочів, контакт з особами, що мали гарячкові стани.

Класифікація черевного тифу.

Клінічні форми:

Типова;

Атипова: абортивна, стерта (амбулаторний і найлегший тиф), невиявлена (афебрильний тиф), замасковані (пневмотиф, менінготиф, колотиф, нефротиф, септична та гастроентеритна форми).

Перебіг: легкий, середньої тяжкості, тяжкий, із загостреннями, із рецидивами.

Ускладнення: кишкова кровотеча, перфорація кишок, інфекційно- токсичний шок та ін.

Бактерієносійство: реконвалесцентне, хронічне.

Підтвердження діагнозу.

• Бактеріологічне: гемокультура (з першого дня хвороби), копро- культура, уринокультура, білікультура, мієлокультура; виявлення

S.typhi в крові протягом всього періоду гарячки, в сечі – переважно на 2-3 тижні хвороби; обстеження проводиться негайно після надходження до початку антибактеріальної терапії та на її тлі; після закінчення лікування; дуоденальне зондування із посівом жовчі для виявлення S.typhi в період реконвалесценції, як контроль за можливим виникненням бактерієносійства.

  • • Серологічне (з 7-го дня хвороби): ІФА, реакція Відаля (діагностичний титр 1:100 з обов'язковим наростанням у динаміці); ΡΗΓΑ з еритроцитарними діагностикумами Ο-, Р-, Vi-антигенами (діагностичний титр 1:200 з обов'язковим наростанням у динаміці).
  • • Клінічний аналіз крові: у загальному аналізі крові коливання кількості лейкоцитів залежно від тяжкості перебігу від нормоцитозу до лейкопенії з нейтропенією, паличкоядерним зсувом, лімфоцитоз, анеозинофілія, тромбоцитопенія, помірно збільшена ШОЕ.
  • • У загальному аналізі сечі зміни залежно від тяжкості перебігу – від норми до помірної протеїнурії, гематурії, лейкоцитурії, циліндрурії.

Класифікація паратифу.

За збудником: S.paratyphi A, S.paratyphi В.

Клінічні форми: типові (тифоподібна, гастроінтестинальна, катаральна (грипоподібна), змішана), атипова (абортивна, стерта).

Ступінь тяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

Перебіг: без рецидивів, з рецидивами (ранні – через 2-3 тижні, пізні – через 1-2 міс.).

Ускладнення:

Специфічні: кишкова кровотеча, перфорація з перитонітом, інфекційно-токсичний шок та ін.

Неспецифічні: вогнищеві – бронхопневмонії, тромбофлебіт, пієліт та ін., септичні – септикопіємія, гнійний менінгіт, менінгоенцефаліт.

Бактерієносійство (субклінічна форма): реконвалесцентне (1-2 тиж.), гостре (до 1 міс.), підгостре (до 3 міс.), хронічне (до 6 міс. і довше) (Z22.3).

Підтвердження діагнозу.

• Бактеріологічні дослідження:

З першого дня хвороби – гемокультура на жовчному бульйоні або середовищі Раппопорта, в подальшому – копрокультура, уринокультура.

Протягом всього захворювання – мієлокультура, білікультура, висів гною, ексудатів, мокротиння.

• Серологічні дослідження:

ΡΗΓΑ з еритроцитарним діагностикумом (Ο-, Н-, Vi-антигени). Парні сироватки. Діагностичний титр 1:200 та вище; реакція Відаля (1:200) у динаміці.

Експрес-методи: ІФА, РІФ.

• Клінічний аналіз крові: лейкопенія, анеозинофілія, тромбоцитопенія, лімфомоноцитоз. ШОЕ помірно збільшена.

Диференційиа діагностика.

  • - з грипом: гострий початок, інтоксикаційний синдром, лихоманка, катаральний синдром (кашель, нежить), обличчя гіперемоване, склери ін'єковані, носове дихання затруднене, головний біль локалізується переважно в лобовій ділянці, в перші дні частіше буває тахікардія, печінка та селезінка не збільшені;
  • - з аденовірусними захворюваннями: гострий початок, інтоксикаційний синдром, катаральні явища (нежить, першіння або біль в горлі), лихоманка, диспепсичний синдром, збільшення підщелепних (іноді і шийних) лімфатичних вузлів, кон'юнктивіт (нерідко однобічний), який супроводжується печією в очах, сльозотечею; збільшення печінки та селезінки; нормоцитоз або навіть помірний лейкоцитоз;
  • - з інфекційним мононуклеозом: переважно гострий початок, наявність лихоманки (іноді тривалої), помірно виражений інтоксикаційний синдром (не буває тифозного статусу), генералізована лімфаденопатія, катаральні зміни в ротоглотці (гіперемія, гіперплазія фолікулів, мигдаликів, іноді наявність ангіни), різні терміни появи поліморфного, нерідко рясного висипу, можливе свербіння шкіри; гепатолієнальний синдром, нерідко субіктеричність склер та шкіри; наявність атипових мононуклеарів (більше 10%);
  • - з пневмонією: гострий початок, кашель, лихоманка, інтоксикаційний синдром різного ступеня важкості, при важкому стані може рано приєднатись дихальна недостатність (задишка, ціаноз) та серцево-судинна недостатність (тахікардія, зниження AT). Відсутність ураження травного тракту, можливий гепатолієнальний синдром при важкому перебігу, гіперемія обличчя, відсутність висипу; нейтрофільний лейкоцитоз (можливий нормоцитоз зі значним зсувом вліво); значно збільшена ШОЕ.
  • - із сепсисом: лихоманка інтермітуючого або гектичного характеру, озноби, пітливість, тахікардія, спостерігається збільшення печінки та селезінки, ураження різних органів, блідість шкіри; анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, значне збільшення ШОЕ;
  • - з гострим бруцельозом: може перебігати з тривалою хвилеподібною лихоманкою, з повторними ознобами, заливним потом, при задовільному самопочутті хворого, іцо не відповідає висоті лихоманки; нерідко наявність вираженого поліаденіту; біль у суглобах; рідко – поліморфний висип, виникає без певної закономірності; збільшення печінки та селезінки; лейкопенія, відсутність брадикардії (пульс відповідає температурі);
  • - з кишковим іерсиніозом: початок, як правило, гострий, часто спостерігаються нудота і блювання, гастроінтестинальний синдром (випорожнення водянисті, іноді зі слизом), нерідко – фарингіт з перших днів хвороби, тривала лихоманка, головний біль, наявність поліморфного висипу, симптом "рукавичок", "капюшону" та "шкарпеток"; іноді – помірна жовтяниця, збільшення печінки, селезінки; нейтрофільний лейкоцитоз і значно збільшена ШОЕ;
  • - з малярією: гострий початок, лихоманка супроводжується потрясним ознобом, жаром, підвищеною пітливістю, інтоксикаційним синдромом, можливе збільшення печінки і селезінки; можливі герпетичні висипання на губах, поява іктеричності склер, жовтяничності шкіри; відсутні біль у животі, симптом Падалки; підвищений рівень непрямого білірубіну, прояви анемії, в "товстій краплі" та мазках виявляються малярійні плазмодії;
  • - з сальмонельозом: гострий початок, зазвичай з блювання, болю в животі, діареї. Ці явища, як правило, короткочасні, тривають 2-3 дні. На 4-6 день можлива поява висипу, він більш рясний та яскравий, ніж при черевному тифі; лейкоцитоз.

Приклади формулювання діагнозу.

  • 1. Черевний тиф (гемокультура +, копрокультура+, ΡΗΓΑ 1:800), типова форма, тяжкий перебіг. Кишкова кровотеча.
  • 2. Черевний тиф (гемокультура+), атипова форма: менінготиф, тяжкий перебіг. Інфекційно-токсичний шок I-II ст.
  • 3. Паратиф "А" (копрокупьтура S.paratyphi А), тифюподібна форма, тяжкого ступеня. Кишкова кровотеча.
  • 4. Паратиф "В" (копрокупьтура S.paratyphi В), абортивна форма, легкого ступеня.
  • 5. Паратиф "В" (копрокупьтура S.paratyphi В), гастроінтестинальна форма, ранній рецидив, середньої тяжкості.

Алгоритм дій (як при сальмонельозі).

Невідкладна допомога.

  • 1. При інфекційно-токсичному шоці:
    • • в/в 400-800 мл 5% розчину глюкози;
    • • в/в реосорбілакт 200-400 мл;
    • • в/в 30-60 мг преднізолону;
    • • при недостатньому ефекті – в/в інфузія 5,0 мл 4% розчину дофаміну в 200 мл 5% розчину глюкози (10 мкг/кг/хв або 20 крапель на хвилину) або інфузія 1 мл 0,2% розчину норадреналіну (норепінефріну) на 200 мл 5% розчину глюкози в/в крапельно – під контролем AT.
  • 2. При кровотечі або підозрі на неї:
    • • в/в 200 мл 5% розчину амінокапронової кислоти;
    • • в/м етамзилат натрію 12,5% – 2 мл;
    • • холод на живіт.
  • 3. При підозрі на перфорацію кишечника – холод на живіт та негайна евакуація хворого обов'язково в лежачому положенні для невідкладного хірургічного втручання.
  • 4. При збудженні та судомах:
    • • розчин діазепаму 0,5 % – 2,0 мл в/в повільно.
  • 5. При гіпертермії – 2 мл 50 % розчину метамізолу натрію в/м.

Лікування на госпітальному етапі.

Режим: до 6-7 доби нормальної температури хворому слід дотримуватись постільного режиму, з 7-8 доби дозволяють сидіти, з 10-11-го дня нормальної температури при відсутності протипоказань дозволяють ходити; дієта №4, 46; антибактеріальна терапія до 10-го дня нормальної температури (ципрофлоксацин 0,5-0,75 г 2 рази на добу після їжі; офлоксацин по 0,2-0,4 г 2 рази на добу внутрішньо або в/в; пефлоксацин по 0,4 г 2 рази на добу внутрішньо або в/в; цефтріаксон 1-2 г в/в на добу; хлорамфенікол (50-100 мг/кг на добу за 4 рази); патогенетична терапія: детоксикація (розчини полііонні, Рінгера, глюкози, реополіглюкін); лікування ускладнень.

Критерії ефективності лікування: клінічне одужання; негативні результати триразового бактеріологічного дослідження калу і сечі та одноразового жовчі на 21 день нормальної температури.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >