Ушкодження товстої кишки
Механічні і мінно-вибухові травми товстої кишки виникають у 40-50% випадків всіх ушкоджень органів черевної порожнини і відрізняються особливою важкістю перебігу, високою частотою гнійно-септичних ускладнень (до 90%). Виявляються забій і гематома стінки товстої кишки, відрив кишки від брижі, повний розрив стінки. Найчастіше ушкоджується поперечно-ободова кишка та її брижа.
Клінічні прояви такого ушкодження мають ряд особливостей у залежності від локалізації ушкодженої ділянки. Травма внутрішньочеревного відділу проявляється, як правило, розгорнутою картиною перитоніту, що часто поєднується з ознаками внутрішньочеревної кровотечі і травматичного шоку. При ушкодженні заочеревинного відділу симптоматика в перші години і навіть дні невиразна з можливим періодом відносної стабільності стану постраждалого, що незабаром змінюється вираженим наростанням ендотоксикозу і клінічними проявами заочеревинного анаеробного абсцедування.
При ендоскопічному дослідженні кінцевих відділів кишки в ранній термін після мінно-вибухової травми спостерігаєтться картина геморагічного проктосигмоїдиту, що клінічно проявляється синдромом кишкової диспепсії. Рентгенологічне обстеження при закритих ушкодженнях товстої кишки ефективне в Уз випадків. Найбільш чутливі лапароцентез, лапароскопія, УЗД, КТ, діагностична лапаротомія.
Гострі ерозії і виразки шлунково-кишкового тракту
Даний вид патології, патогенетично пов'язаної з механічною чи мінно-вибуховою травмою, перенесеними оперативними втручаннями, опіками є одним з найпоширеніших. При механічних травмах з розвитком травматичного шоку гострі виразки ШКТ виявляються у 75% потерпілих; при важких мінно-вибухових травмах із травматичною ампутацією кінцівок їхня частота складає від 60 до 100%. Аналіз аутопсій після контактних підривів за мінно-вибухової травми свідчить про наявність гострих ерозій і виразок ШКТ майже в 40% випадків.
До факторів ризику утворення гострих ерозій і виразок ШКТ Відносяться; тривала гіповолемія, гнійно-септичні ускладнення, гіперкоагуляція і тромбоемболія, гостра кишкова непрохідність, стаз шлункового вмісту, післятравматичний панкреатит, пролежні як наслідок тривалого використання назогастрального зонду, голодування. Найчастіше гострі ерозії виникають у терміни від декількох годин до трьох діб з максимумом на 1-2 добу. Морфологічна картина представлена набряком і гіперемією слизової оболонки, підслизовими крововиливами, розповсюдженими дрібними вогнищами деструкції епітелію.
Основні відмінності між ерозіями і виразками мають гістопатологічний характер: перші розвиваються як поверхневий дефект лінійної чи овальної форми, розмірами до 0,5 см, у 60% випадків мають множинний характер; другі – більш глибокі, досягають підслизового чи м'язевого шару, з чіткими краями, плоским чи заглибленим дном, розмірами до 2 см, з ободком гіперемії.
У перші 6-12 годин після мінно-вибухової травми найчастіше з'являються множинні гострі ерозії, пізніше – переважають гострі виразки. Провідними ланками їхнього патогенезу служать різкі порушення органного кровотоку і мікроциркуляції з тканевою гіпоксією і прогресуючим ендотоксикозом; потім формуються моторно-евакуаторні розлади з гіпокінезією, пілоричною недостатністю, дуодено-гастральним рефлюксом. Секреторна дисфункція шлунка в ряді випадків проявляється зростанням функціональної активності парієтальних клітин з різким, особливо нічним, підвищенням активності кислотно-пептичного фактора при найбільш важких травмах. Істотне значення має пригнічення муциноутворення за рахунок дистрофії і зниження трофіки в стінках шлунково-кишкового тракту з порушенням захисних властивостей слизової оболонки. Утворення гострих виразок відбувається на тлі місцевої імуносупресії, що призводить до мікробної гіперколонізації й ушкодження слизової оболонки.
У 80% випадків гострі ерозії і виразки протікають безсимптомно. Найбільш часті клінічні прояви неускладнених гострих ерозій і виразок:
- - при локалізації в стравоході – виражений загруднинний біль, що підсилюється при ковтанні, під час їжі, печія, відрижка, рідше – блювота з домішками крові;
- - для гастродуоденальних ерозій і виразок – ранній біль в епігастрії після прийому їжі, шлункова диспепсія при локалізації в шлунку; пізній і голодний біль в ділянці правого підребер'я чи в епігастрії, шлунково-кишкова диспепсія при дуоденальній локалізації;
- - для гострих кишкових виразок – спастичний біль в мезо- і гіпогастрії, кишкова диспепсія, метеоризм.
Ускладнення гострих ерозій і виразок характеризуються прихованим перебігом і представляють серйозну небезпеку. Кровотечі виникають у 5-30% випадків з максимумом на другу добу травматичної хвороби, частота перфорацій складає від 8 до 15%. Клінічна симптоматика виразкової кровотечі, як правило, замаскована основними ушкодженнями і складна для діагностики, нерідко єдиною ознакою виступає зниження артеріального тиску, рідше – блювота "кавовою гущею", мелена, котрі виникають не більше, ніж у 1/3 усіх випадків.
Перфорація гострих виразок рідко проявляється гострим інтенсивним болем. Часто відзначаються слабкість, блідість, колапс, ниючий біль у надчеревній ділянці. Тільки в 30% визначаються симптоми подразнення очеревини; пізніше приєднується блювота, мелена, парез кишечника. У рідких випадках перфорація виразки нижньої третини стравоходу в плевральну порожнину, поряд з колапсом, викликає симптоми гострої дихальної недостатності.
Основу діагностики вказаної патології, особливо при відсутності яскравої клініки гострих ерозій і виразок, складає рання фіброгастродуоденоскопія, у тому числі, після проведених операцій на органах черевної порожнини. Доцільне проведення ендоскопічного контролю в динаміці, при необхідності (черепно-мозкова травма, судомний синдром тощо) дослідження виконується під наркозом.
Посттравматичний холецистит
Гострий безкам'яний холецистит ускладнює перебіг поєднаних мінно-вибухових ушкоджень і поранень з частотою до 1% усіх випадків, особливо при травмах кісток тазу, черепа, хребта, що супроводжуються шоком, крововтратою, різкими порушеннями гемодинаміки і мікроциркуляції, ДВЗ-синдромом. Виникає холецистит у ряді випадків на 3-ю добу, іноді – на 2-3 тижні.
У генезі посттравматичного холециститу беруть участь такі механізми, як тривале нефункціонування кишечнику при парантеральному харчуванні, зниження скорочувальної здатності жовчного міхура, застій жовчі в міхурі у відповідь на тривале застосування наркотичних анальгетиків, октреотиду, підвищення концентрації і в'язкості жовчі при масивних гемотрансфузіях з надлишковим надходженням у жовчні шляхи продуктів гемолізу еритроцитів. У клінічній картині переважають біль у правому підребер'ї, блювота, лихоманка, а в ряді випадків патологічний процес носить "німий" характер. Основу діагностики складає УЗД органів черевної порожнини, біохімічне та бактеріологічне дослідження жовчі.
Посттравматичний ентерит, коліт, псевдомембранозний ентероколіт
Нерідко при рановому сепсисі виникає ентерит і коліт, основним клінічним проявом якого виступають проноси. Стілець при цьому водянистий, з домішками слизу. При ректороманоскопії виявляється набряк і гіперемія слизової оболонки, іноді точкові крововиливи.
Слід відмітити, що в умовах жаркого клімату в поранених нерідко спостерігаються проноси без суттєвих морфологічних змін СО кишечника і при негативних бактеріологічних дослідженнях калу. Ця форма патології звично пов'язана з пригніченням ферментативної функції шлунково-кишкового тракту і розцінюється як кишкова диспепсія, в лікуванні якої поряд з дієтичним харчуванням неабияке значення має застосування ферментних препаратів (панкреатину, креазиму, сомілази).
При масивній антибіотикотерапії травматичної хвороби у поранених може виникати псевдомембранозний ентероколіт, що проявляється рясною водянистою діареєю (до 15-30 разів на добу), з псевдомембранами, слизом, іноді з домішками крові; вираженим лейкоцитозом (>15,8 х 109/л), нейтрофільозом, зміщенням лейкоцитарної формули вліво та виявленням токсину Clostridium difficile в калі.
