Профілактика інфекцій у хірургічній практиці

Необхідність такої твердо встановлена для абдомінальної хірургії і при імплантації протезів.

В англомовних країнах, за ступенем ризику післяопераційних інфекційних ускладнень, операції прийнято ділити на:

► "чисті";

► з можливим зараженням;

► із зараженням;

► з вираженим зараженням.

Всі операції на органах травлення, дихання і сечостатевих органах не є "чистими". Операціями з можливим зараженням вважають усі втручання на шлунково-кишковому тракті, органах дихання і сечовому тракті, якщо не відзначено явного запалення або зараження. Операціями із зараженням вважають ті, при яких є ознаки запалення або просочування з порожнистих органів. Операціями з вираженим зараженням є такі, де існує перфорація органів, наявність гноїння або гангрена.

У Великобританії рекомендована така хірургічна профілактика.

*Чисті" операції. Без імплантації протезів – антибіотики не потрібні. З імплантацією протезів – флуклоксацилін або аміноглікозид; кардіохірургія і нейрохірургія – флуклоксацилін у поєднанні з аміноглікозидом.

Операції з можливим зараженням. Операції на шлунку, жовчних шляхах, нирках і сечовивідних шляхах, кесарів розтин (після перев'язки пуповини), резекції легенів – застосовуються бета-лактамні антибіотики.

Операції на тонкому кишечнику – бета-лактамний антибіотик або аміноглікозид у комбінації з метронідазолом. Операції на матці і(або) піхві – бета-лактамний антибіотик з метронідазолом.

Операції із зараженням. Перфоративна виразка шлунка – бета-лактамний антибіотик, перфоративний апендицит – бета-лактамний антибіотик з метронідазолом. Перфорація тонкого кишечника – бета-лактамний антибіотик з аміноглікозидом і метронідазолом.

У колоректальній хірургії до операції призначається цефуроксим з метронідазолом всередину за добу. Після операції призначаються ті ж препарати внутрішньовенно протягом доби.

У США перед операціями на кишечнику прийнята передопераційна підготовка неоміцином з еритроміцином всередину протягом доби. Останні роки при колоректальних операціях і апендектомії віддають перевагу цефокситину або цефотетану. В більшості випадків користуються цефалоспоринами 1-го покоління (цефазолін). При розривах або перфораціях органів застосовується цефокситин (цефотетан) у чистому вигляді або в комбінації з аміноглікозидом. Можливе призначення кліндаміцину з гентаміцином.

У хворих з високим ризиком газової інфекції і при абортах (до 12 тижнів вагітності) призначається доксициклін всередину або бензилпеніцилін парентерально. При перериванні вагітності в другому триместрі рекомендується цефазолін.

У кардіохірургії та хірургії кісток і суглобів, де найчастіше збудниками інфекції є золотистий стафілокок (S. aureus) або шкірний стафілокок (S. epidermidis), застосовується цефазолін, а при підозрі на можливість метицилінрезистентних штамів – ванкоміцин.

Для профілактики ускладнень при операціях на голові (мозку) і шиї показаний кліндаміцин (препарат вибору). У разі його відсутності можлива заміна на цефазолін.

Профілактика ускладнень при операціях на очах у США полягає в застосуванні очних крапель аміноглікозидів або поліміксину за 2-24 години до операції і субкон'юнктивальної ін'єкції цефалоспорину в кінці операції.

Відповідно до основних регламентуючих документів в Україні затверджений клінічний протокол антибактеріальної профілактики (АБП) в хірургії, травматології, акушерстві та гінекології (табл. 1.24).

При планових і екстрених (ургентних) нейрохірургічних операціях, класифікованих як "контаміновані" та інфіковані ("брудні"), антибіотико- профілактику не використовують – до операції з приводу первинної хірургічної інфекції призначають курс антибактеріальної терапії, який продовжують у післяопераційному періоді.

Хірургія вертебральна:

При нетривалій операції (до 2 годин) – без АБП

У хворих з підвищеним ризиком – цефалоспорини 1-2-го покоління за 1 годину перед операцією;

ЧМТ (закрита) – без АБП; ЧМТ (відкрита, включаючи перелом основи черепа з ліквореєю) – захищені пеніциліни -2г перед операцією.

Таблиця 1.24.

Традиційні режими антибіотикопрофілактики в нейрохірурги

Абдомінальна хірургія

Хірургія шлунково-кишкового тракту без його розтину, включаючи ендоскопічні втручання, – цефалоспорини 1-2-го покоління -2 г перед операцією;

На жовчних шляхах та операції з розтином ШКТ, операції на підшлунковій залозі – цефалоспорини 3-го покоління + метронідазол

Проста герніопластика – без АБП

Апендицит (гнійний) – цефалоспорини 3-го покоління + метронідазол; альтернатива – захищені пеніциліни.

Колоректальна хірургія

Антимікробна профілактика може включати пероральну антимікробну підготовку кишки, доопераційну парентеральну антимікробну профілактику, чи комбінацію обох методів. Рекомендована пероральна профілактика включає еритроміцин плюс метронідазол, починається не пізніше, ніж за 18-24 годин перед операцією, поряд з механічною підготовкою кишки (достовірних даних про переваги цієї методики немає).

Цефалоспорини 3-го покоління + метронідазол рекомендуються для парентеральної профілактики. Альтернатива – захищені пеніциліни.

При алергії на β-лактами: кліндаміцин з гентаміцином, азтреонамом чи ципрофлоксацином; або метронідазол з гентаміцином чи ципрофлоксацином. Одноразове введення 750 мг левофлоксацину може замінити ципрофлоксацин.

Кардіоторакальна та судинна хірургія

Рекомендована АБП – цефалоспорини 1-2-го покоління.

Для пацієнтів з алергією на β-лактами альтернативою є глікопептиди чи кліндаміцин. У великій кількості досліджень не виявлено переваг більш тривалої ніж 24-48 годин профілактики у пацієнтів після кардіоторакальних операцій.

Операції на серці всі потребують АБП.

Чисті торакальні операції (видалення пухлин середостіння) не потребують АБП.

Операції на венах не потребують АБП.

Операції на стравоході

Цефалоспорини 3-го покоління + метронідазол перед операцією.

Тривалість 3 доби.

Суперечне положення:

Деконтамінація ЖКТ перед пластикою товстою кишкою.

Акушерські та гінекологічні операції

Пацієнток, які переносять кесаревий розтин, може бути поділено на групи низького та високого ризику післяопераційної інфекції. До високого ризику включають пацієнток, які не отримували антенатального догляду; жінок, які погано харчуються; жінок з тривалими пологами (тривалість пологів 16 годин та більше), особливо у разі порушення цілісності плідного міхура; жінок, яким були проведені численні піхвові дослідження в пологах, а також жінок, які мають системні захворювання, надмірну вагу та анемію, а також за умови невідкладних операцій, для яких доопераційна підготовка була неадекватною. Хоча АБП рекомендується для обох груп ризику, користь її більша для пацієнток високого ризику.

Застосовують цефалоспорини 1-2-го покоління в дозі 2 г (внутрішньовенно одноразово) після перетискання пуповини.

АБП не проводиться до перетискання пуповини. Хоча немає чітких доказів необхідності такої тактики, цей метод є стандартною практикою й підтримується неонатологами.

Використання повторних введень антибіотиків у післяопераційному періоді не є більш ефективним у порівнянні з однократним введенням антибіотика після перетискання пуповини, а тому недоцільно.

Для внутрішньочеревної чи піхвової екстирпації матки – цефалоспорини 1-2-го покоління, можливо з метронідазолом. У випадках алергії до β-лактамів – кліндаміцин з гентаміцином, азтреонамом чи ципрофлоксацином; метронідазол з гентаміцином чи ципрофлоксацином. Одноразова доза 750 мг левофлоксацину може замінити ципрофлоксацин.

Добровільне переривання вагітності – доксициклін 200 мг перорально за 1 годину до аборту.

Хірургія молочних залоз: цефалоспорини 1-2-го покоління за 1-2 години до операції. Пластика ареол молочних залоз, встановлення внутрішньоматочних спіралей – не потребує АБП.

Травматологія та ортопедія

Проведення періопераційної АБП в ортопеди слід проводити: за умови остеосинтезу металевими пластинами, стержнями та ендопротезуванні суглоба.

При виконанні чистих операцій у хворих без високого ризику АБП не потрібна.

Найбільш вірогідними збудниками є стафілококи.

Для АБП застосовувати цефалоспорини 1-2-го покоління, перша доза за 1-2 години перед операцією; при ендопротезуванні – ще 2 дози в 1-у післяопераційну добу.

При операціях остеосинтезу за умови закритих переломів кінцівок – цефалоспорини 1-2-го покоління, одна доза – перед операцією, 2-а – через 8 годин.

При відкритих переломах та ранах м'яких тканин – цефалоспорини 1-2-го покоління + метронідазол (альтернатива – захищені пеніциліни; кліндаміцин + аміноглікозид).

У випадках, якщо операція виконується пізніше ніж через 4 години після поранення чи при відкритих інфікованих переломах, – режим антибіотико- терапії.

Тривалість профілактики орієнтовно така: якщо відсутні ознаки інфекції, в передопераційному періоді антибіотик вводиться профілактично одноразово. Тривалість антибіотикопрофілактики в післяопераційному періоді – до 1 доби. Якщо існує необхідність тривалішого застосування хіміотерапії, це розцінюється не як профілактика, а як антибіотикотерапія.

На закінчення слід зазначити, що як профілактичні засоби в хірургії найчастіше використовуються цефалоспорини, аміноглікозиди і метронідазол (шлунково-кишковий тракт). Переважним шляхом введення є внутрішньовенний, а також місцевий (через дренажі).