Лікарські засоби для неінгаляційного наркозу

Неінгаляційний наркоз досягається парентеральним, рідше ентеральним введенням засобів для наркозу.

Уперше неінгаляційний наркоз був запроваджений у 1847 р. Μ. І. Пироговим, який запропонував ректальний метод наркозу ефірно-масляною сумішшю. У1902 р. Μ. П. Кравков запропонував внутрішньовенно вводити гедонал. Неінгаляційний наркоз набув значного поширення після введення у практику похідних барбітурової кислоти, стероїдів, позбавлених гормональних ефектів, і особливо після синтезу кетаміну й аналогів природних метаболітів.

Із парентеральних шляхів введення засобів для наркозу найбільше поширення має внутрішньовенний.

Перевагами неінгаляційного (внутрішньовенного) наркозу є швидке настання наркотичного сну, слабко виражена стадія збудження, як правило, відсутність нудоти і блювання, а також безпечність для оточуючих: ці препарати не є вибухонебезпечними, не забруднюють повітря операційної, їх можна ширше використовувати для комбінованого наркозу.

Недоліком неінгаляційного наркозу є утруднення контролю за його глибиною

1 тривалістю.

Класифікація. Препарати для неінгаляційного (внутрішньовенного) наркозу за тривалістю дії після одноразово введеної дози поділяють на засоби:

• а) короткочасної дії (до 10-15 хв) – кетаміну гідрохлорид, пропанідид, пропофол;
• б) середньої тривалості (20-50 хв) – тіопентал-натрій, гексенал;
• в) тривалої дії (60 хв і більше) – натрію оксибутират.

Кетаміну гідрохлорид (каліпсол) – препарат феніллідинового ряду. Фармакокінетика. При внутрішньовенному введенні (2-3 мг/кг) ефект настає через 20-60 с і триває 5-10 хв, а при внутрішньом'язовому – через 2-6 хв і триває 15-30 хв. Для підтримання анестезії вводять 1/2-1/4 початкової дози. Біотранс-формація препарату відбувається в печінці. Виводиться з організму нирками (91- 96 %) у вигляді чотирьох малоактивних метаболітів уже в першу добу. Т1/2 близько 2 год.

Фармакодинаміка. Після введення одноразової дози розвивається загальна анальгезія, легкий снодійний ефект з неповною втратою свідомості у поєднанні 3 амнезією (стан, подібний до нейролептанальгезії). Хірургічний наркоз під впливом кетаміну не настає. Під час введення у наркоз і виходу з нього можуть виникати марення, галюцинації і неприємні сновидіння. Анальгезія після наркозу спостерігається протягом 6-8 год. Така клінічна картина наркозу кетаміну гідрохлоридом інколи позначається терміном “дисоціативна анестезія”. Це означає, що речовини, подібні до нього, пригнічують одні утворення мозку (сітчастий утвір середнього і проміжного мозку) і збуджують інші (лімбічна система, кора великого мозку). Міорелаксація при використанні кетаміну виражена слабо, також можуть спостерігатись мимовільні рухи кінцівок. Ковтальний, гортанний, кашльовий рефлекси зберігаються і навіть посилюються. Препарат дещо підвищує артеріальний тиск, збільшує кількість серцевих скорочень. Може спостерігатись салівація. Підвищується внутрішньоочний і внутрішньочерепний тиск. Ритм дихальних рухів і просвіт бронхіол не змінюються.

Механізм основних клінічних проявів дії кетаміну такий:

• 1. Анальгезуюча дія кетаміну визначається властивостями його як агоніста μ-опіатних рецепторів утворень таламуса, агоніста к-опіатних рецепторів спинного мозку, агоніста рецепторів серотоніну переважно центральної сірої речовини середнього мозку, таламуса і кори великого мозку.
• 2. Гіпногенна дія, що викликає розвиток наркотичного сну і післянаркозної амнезії, зумовлена холіноблокуючими властивостями на різних рівнях нервової системи: ГАМК-міметичні ефекти переважно на рівнях стовбурових структур мозку, властивості антагоністів – рецепторів збуджуючих амінокислот – N-метил-D-аспартату і глютамату.
• 3. Збудження системи кровообігу – викликається переважно центральними непрямими і периферичними α-адреноміметичними властивостями.
• 4. Психотоміметична дія зумовлена здатністю кетаміну активізувати нігростріарну, мезолімбічну і мезокортикальну дофамінергічні системи мозку, вияв

ляти властивості агоніста σ-опіатних і серотонінових рецепторів переважно структур лімбічної системи і кори великого мозку.

Показання: короткочасні операції, що не потребують релаксації м'язів. (При операціях тривалістю понад 10-15 хв слід застосовувати м'язові релаксанти; під час тривалих операцій потрібно комбінувати з іншими засобами для наркозу).

Побічну дію кетаміну можна зменшити введенням бензодіазепінових транквілізаторів, барбітуратів, невролептиків і агоніста пресинаптичних гальмівних α2- адренорецепторів – клофеліну.

Пропанідид (сомбревін) – пропіловий ефір фенілоцтової кислоти.

Фармакокінетика. При внутрішньовенному введенні дозою 4-10 мг/кг викликає через 10-30 с глибокий сон і короткочасну анальгезію; пробудження – через 3-5 хв. Для продовження наркозу можна повторно вводити 2/3-3/4 початкової дози. В організмі швидко метаболізується шляхом гідролізу холінестеразою плазми крові на неактивні сполуки. Виводиться головним чином нирками і не кумулює. Післянаркозної депресії ЦНС не спостерігається.

Фармакодинаміка. Викликає наркоз короткочасної дії (10-15 хв). Стадія хірургічного наркозу продовжується до 3 хвилин і ще через 2-3 хвилини відновлюється свідомість. Після введення пропанідиду можуть спостерігатись мимовільні рухи (посмикування, тремор), деяке зниження артеріального тиску, тахікардія, ларингоспазм, короткочасне тахіпное з наступним короткочасним апное. На паренхіматозні органи не впливає.

Показання: короткотривалі операції в амбулаторних умовах, діагностичні дослідження, репозиція уламків кісток, зняття швів.

Протипоказання: ураження нирок, печінки, шок.

Побічна дія. Можуть спостерігатися нудота, блювання, біль голови, посилена салівація, подразнення вен (флебіт, тромбофлебіт). Пропанідид є гістамінолібератором, що може бути причиною розвитку анафілактичного шоку.

Пропофол (диприван, рекофол) – 2,6-диізопропілфенол, викликає стан наркозу через 30 с після внутріїпньовенного введення.

Фармакокінетика. Рівномірно розподіляється у тканинах організму. Біотрансформується переважно печінкою з утворенням неактивних сполук. Виводиться переважно нирками.

Фармакодинаміка. Механізм дії пов'язаний з неспецифічною дією на ліпіди мембран невронів ЦНС, внаслідок чого порушується функція натрієвих каналів. Крім того, під його впливом активізуються ГАМК-ергічні процеси в мозку. Практично не має анальгезуючої дії; поновлення функцій після його впливу відбувається швидко. Тривалість ефекту при одноразовому застосуванні залежно від дози складає від 3 до 10 хв. У дозі, в 2-5 разів меншій від наркотичної, інколи використовується як седативний засіб при штучній вентиляції легень, інтенсивній терапії та інших подібних станах. Пропофол не акумулює. Проявляє протиблювотну активність.

Побічна дія: брадикардія, помірна артеріальна гіпотензія, короткочасне апное, пригнічення мозкового кровообігу, алергічні реакції та подразнення в місці введення.

Тіопентал-натрій є похідним барбітурової кислоти, що має чітку наркозну дію із слабкою анальгезією, натрієва сіль розчинна у воді, але розчин через 2-4 год гідролізується, тому його готують безпосередньо перед введенням хворому.

Фармакокінетика. Швидке настання наркозу зумовлюється високою ліпідотропністю барбітуратів і здатністю легко проникати крізь гематоенцефалічний бар'єр. Короткочасність наркотичної дії тіопенталу-натрію (20-40 хв) зумовлена швидким руйнуванням його у печінці. Біотрансформація барбітуратів здійснюється з утворенням окси-, кето- і карбоксибарбітурових сполук, а також деалкілуванням або руйнуванням барбітурового кільця. Повільне вивільнення із ліпідовмісних тканин депонованих барбітуратів у плазму крові є причиною тривалої сонливості після виходу із стану наркозу.

Фармакодинаміка. Наркоз настає протягом 1-2 хв після дрімоти і глибокого сну. Спочатку втрачається свідомість, потім знижується рефлекторна дія і м'язовий тонус. Рефлекс із рогівки зберігається до стадії глибокого хірургічного наркозу. Знижується швидкість метаболізму в тканинах мозку, мозковий кровообіг, внутрішньочерепний тиск, зменшується потреба тканин у кисні.

Активне гальмування барбітуратами сітчастого утвору середнього мозку викликає вторинну деаферентацію утворів мозку, розташованих вище, і насамперед кори великого мозку, що веде до пригнічення свідомості. Барбітурати пригнічують центр дихання, внаслідок чого він стає менш чутливим до дії вуглецю діоксиду – ендогенного стимулятора інспіраторних невронів дихального центру. Тіопентал-натрій пригнічує також судиноруховий центр і серце, але сенсибілізації міокарда до катехоламінів не викликає. Швидке введення препарату може призвести до значної артеріальної гіпотензії та аритмії, через те його слід застосовувати обережно у хворих із патологією серця. Анестезія із застосуванням барбітуратів протипоказана хворим з недостатністю печінки і нирок, у стані шоку, хворим з бронхіальною астмою. Ці засоби не можна застосовувати, якщо немає апаратури для штучної вентиляції легень.

Значне місце в механізмі невротропної наркотичної дії похідних барбітурової кислоти займають медіаторні ефекти. У ділянці синапсів барбітурати посилюють ГАМК- і меншою мірою бензодіазепін- і серотонінергічну передачу нервових імпульсів, але порушують адренергічну і дофамінергічну передачу. Барбітурати є агоністами рецепторів гальмівних (гліцин, таурин), антагоністами збуджувальних (глутамат, аспартат) медіаторних амінокислот. Медіаторні ефекти барбітуратів такі. Засинання після введення барбітуратів може визначатись властивостями агоніста рецепторів ГАМК типу В, антагоніста α-адренорецепторів, наркотичний сон – α2-адреноміметичними і β-адреноблокуючими, а також властивостями агоніста опіатних рецепторів; анальгезія – α2-адреноміметнчними, β-серотонін-, адреноі опіатблокуючими властивостями; післянаркозна амнезія – властивостями холіноблокатора, ГАМК- і α2-адреноміметика.

Для тіопентал-натрію властива певна місцевоподразнююча дія. Використовують його для введення в наркоз або при короткочасових хірургічних втручаннях.

Натрію оксибутират – γ-оксимасляної кислоти (ГОМК) натрієва сіль. Є синтетичним аналогом природного метаболіту, виявленого у тканинах мозку.

Фармакокінетика. Активність натрію оксибутирату як засобу для наркозу є недостатньою, тому його вводять у великих дозах. Легко проникає через гематоенцефалічний бар'єр, малотоксичний, може знижувати рівень AT. На паренхіматозні органи не впливає. Інколи спричинює гіпокаліємію. Виявляє також гіпотермічну, протисудомну дію, підвищує стійкість до йонізуючого випромінювання, голоду, гіпербаричного кисню. Утилізується в організмі як метаболічний субстрат, 98 % виділяється через легені у вигляді вуглекислого газу.

Фармакодинаміка. Має седативну, снодійну, наркозну та антигіпоксичу дію. Слабкий анальгетик, активний міорелаксаит. При поєднанні з іншими засобами для наркозу підвищує їх активність, однак не впливає на токсичність. Підвищує стійкість тканин міокарда та мозку до гіпоксії. Наркотична активність у даного препарату невелика, і тому його вводять у великих дозах. Зазвичай стадія збудження не виникає. При швидкій інфузії можливе психоемоційне збудження та судомні скорочення м'язів. Стадія хірургічного наркозу настає через 30-40 хв після внутрішньовенної інфузії і триває 1,5-3 години.

Також натрію оксибутират можна застосовувати всередину. Він добре всмоктується у тонкому кишечнику і через 30-40 хв викликає наркоз, тривалість якого складає 1,5-2,5 год. Основним місцем дії натрію оксибутирату є тканинний метаболізм, у першу чергу вуглеводний обмін. Цей позасинаптичний механізм невротропних ефектів доповнюється синаптичним медіаторним компонентом дії. Натрію оксибутират у гіпнотичній і наркотичній дозі підвищує концентрацію ацетилхоліну і дофаміну, знижує – серотоніну, не знижує кількість адреналіну, норадреналіну, опіоїдних пептидів, ГАМК і глутамату у тканинах мозку. Препарат порушує виділення біогенних амінів внаслідок безпосередньої блокади пресинаптичних н-холіно-, ГАМК типу А і збудження гальмівних α-адренорецепторів, блокує постсинаптичні адрено-, дофаміно-, м-холінорецептори і збуджує конкурентно рецептори ГАМК.

Побічна дія: можливе блювання, іноді розвивається гіпокаліємія. При передозуванні може спостерігатися пригнічення дихального центру.

Використовується препарат для ввідного та базисного наркозу, для знеболювання пологів, при гіпоксичному ураженні головного мозку (в т.ч. набряк), як протишоковий засіб, з метою отримання заспокійливого та снодійного ефектів.