Тема 8. Особливості виконання реанімаційних заходів у пацієнтів (постраждалих) в умовах стаціонару
Особливістю проведення реанімаційних заходів у відділенні інтенсивної терапії є швидке виявлення раптової зупинки кровообігу, оскільки всі пацієнти, як правило, знаходяться під цілодобовим моніторованим спостереженням. У відділеннях загального профілю хворі вказують на погіршення самопочуття поступово, персонал про це добре проінформований та контролює стан тяжкохворих, тому швидко виявляють пацієнта, якому необхідно проводити реанімаційні заходи. Також зупинка кровообігу може статись в осіб, які прийшли відвідати хворого або у когось з персоналу лікарні, або у людей, які знаходяться поза відділенням. Важливо, що у лікарні не витрачають час на доїзд до місця події та наявні усі необхідні спеціалісти, медикаменти та обладнання для проведення успішної реанімації хворих. Алгоримт проведення реанімаційних заходів постраждалим в умовах лікарні представлено на рисунку 2.50.
Важливо зауважити, що кожна особа з медичною освітою повинна вміти розпізнавати загрозливий для пацієнта стан, своєчасно викликати на допомогу та розпочати реанімаційні заходи. Найзручніше проводити
Рис. 2.50. Алгоритм проведення реанімаційних заходів у лікарні.
реанімаційні заходи у складі команди з двох та більше осіб. Перед початком реанімації рятувальник завжди повинен викликати допомогу. Якщо є інші особи з персоналу, кілька реанімаційних процедур можливо виконувати одночасно. У відділеннях лікарні завжди є доступне обладнання та ліки, які забезпечують ефективність проведених реанімаційних заходів. В ідеальних умовах пристрої для СЛМР, включно дефібрилятор та ліки, повинні бути розміщені однаково в усі відділеннях лікарні. Кожен працівник повинен ознайомитися з реанімаційним обладнанням, доступним у місці, в якому працює.
Перед початком надання допомоги необхідно обов'язково оцінити власну безпеку. Безпека реанімаційної бригади є пріоритетом під час проведення реанімації. Якщо місце проведення реанімації безпечне, необхідно одягнути рукавички, окуляри, спецодяг та маску, щоб максимально уникнути контакту з біологічними рідинами. Хоча ризик зараження інфекцією в лікарні значно нижчий, ніж вважають, але зареєстровано кілька випадків зараження туберкульозом та SARDS (Severe Acute Respiratory Distress Syndrom). Ніколи не можна виключати інфікування вірусом ВІЛ під час реанімації. Застосування кишенькових масок із фільтром або пристроїв для вентиляції з одностороннім клапаном мінімізує ризик інфекції, пов'язаної з проведенням штучної вентиляції. Ефективність хустинок залишається недоведеною, але вважають, що вони не захищають від перенесення бактерій на рятувальника.
Наступним кроком у проведенні реанімації в лікарні є оцінка стану свідомості.
Якщо пацієнт реагує на питання:"Чи все добре?" або "Як себе почуваєте?" необхідно негайно оцінити стан пацієнта за схемою ABCDE, подати хворому кисень, підключити монітор, встановити периферичний катетер для забезпечення внутрішньовенного доступу та викликати реанімаційну бригаду.
Якщо пацієнт не реагує на питання: "Чи все добре?", необхідно негайно повернути його на спину, відновити прохідність дихальних шляхів, повернути голову та підняти щелепу, перевірити ротову порожнину. Якщо в ротовій порожнині виявлено стороннє тіло, рештки їжі чи блювотні маси, потрібно спробувати їх усунути, використовуючи щипці та відсмоктувач. Необхідно пам'ятати, що при пошкодженні шийного відділу хребта або при підозрі на пошкодження потрібно відновлювати прохідність дихальних шляхів, застосовуючи висунення щелепи одночасно з ручною стабілізацією шиї та голови, щоб змінімізувати рухи голови. Якщо не вдалося достатньо висунути щелепу, то потрібно відігнути голову рівно настільки, наскільки потрібно, щоб розблокувати дихальні шляхи та пам'ятати, що пріоритетом у лікуванні пацієнта з підозрою на ушкодження шийного відділу хребта є утримання прохідності дихальних шляхів і відповідної вентиляції.
Одночасно підтримуючи прохідність дихальних шляхів, необхідно оцінювати рухи грудної клітки (дихання чи кашель), слухати шум дихання біля губ пацієнта та намагатися відчути на щоці рух повітря. Разом з оцінкою дихання, варто пропальпувати пульс на магістральній артерії, як правило, сонній. Оцінку дихання та пульсу необхідно проводити не довше 10 секунд. Якщо вищеописані ознаки не виявлено, потрібно розпочати проведення СЛМР, поки не прибуде більш кваліфікована допомога або у пацієнта не з'являться ознаки життя.
Розпочинають СЛМР з 30 компресій грудної клітки, а далі виконують 2 вдихи. Правильне розташування рук реаніматора для компресії грудної клітки – середина нижньої половини груднини. Глибина натискань повинна бути 4-5 см з частотою 100 на хв, але після кожного натискання необхідно витримати невелику паузу, щоб грудна клітка могла набути вихідну форму. Фази натискання та сповільнення натиску (релаксації) повинні тривати однаково. Під час проведення компресій грудної клітки не потрібно щоразу перевіряти наявність пульсу на шийній або стегновій артеріях з метою оцінки обігу крові в артеріальному руслі.
Одночасно з компресіями грудної клітки необхідно утримувати прохідність дихальних шляхів та проводити вентиляцію легень за допомогою кишенькової маски, ротогорлової трубки, гортанної маски (Laryngeal Mask Airway – LMA) або мішка Амбу з лицевою маскою. Інтубацію трахеї повинні виконувати тільки особи, які пройшли відповідну підготовку. Вдих виконують протягом однієї секунди і при цьому подають такий об'єм повітря, який приведе до правильного піднімання грудної клітки, але необхідно уникати раптових і форсованих вдихів. Якщо обладнання для забезпечення прохідності дихальних шляхів та вентиляції недоступне, проводять вентиляцію "з рота в рот". Якщо є клінічні протипоказання до вентиляції "з рота в рот", є супротив або не можливо її проводити з етичних міркувань, виконують лише натискання на грудну клітку, поки не прибуде бригада з обладнанням для забезпечення прохідності дихальних шляхів і проведення апаратної ШВЛ.
Якщо наявний кардіомонітор або дефібрилятор для оцінки ритму, то необхідно одразу встановити чи потрібно проводити пацієнту дефібриляцію. Якщо на моніторі є ритми "до дефібриляції" та доступні самоприклеювальні електроди для дефібриляції та присутні декілька рятувальників, потрібно їх наклеїти, продовжити натискання на грудну клітку та виконати дефібриляцію класичним способом. Відразу після дефібриляції потрібно розпочати компресію на грудну клітку, не переривати натискання для оцінки пульсу чи ритму серця та обмежити до мінімуму тривалість перерв у натисканні грудної клітки. Після початку реанімації потрібно приготувати внутрішньовенні катетери та ліки, які ймовірно буде використовувати реанімаційна бригада.
Отже, точна послідовність дій реанімаційної бригади в лікарняних умовах залежить від місця випадку, навиків осіб, які розпочинають реанімаційні заходи, кількості рятувальників і доступного обладнання. Ці ж фактори визначають і ефективність реанімаційних заходів.
