Травматичний шок

Розвивається при масивних ушкодженнях м'яких тканин, переломах кіток, забоях, розривах внутрішніх органів. Провідними в розвитку шоку є біль, дія токсичних продуктів розпаду тканин і біологічно активних речовин – гістаміну, калікреїн-кінінової системи. Важливе значення у виникненні шоку має крововтрата, особливо її інтенсивність. Так, при сповільненій крововтраті і зменшенні ОЦК на 20-30 % лише знижується AT, тоді як швидка та інтенсивна крововтрата та швидке зниження ОЦК на ЗО % може призвести до розвитку шоку або смерті. Зменшення ОЦК (гіповолемія) є основним патогенетичним фактором травматичного шоку. Стан кровообігу в організмі контролюють за частотою пульсу і величиною артеріального тиску. Між ними існує прямий зв'язок: з розвитком шоку систолічний тиск знижується, а частота пульсу наростає. Альговер запропонував індекс шоку, що визначається за співвідношенням рівня систолічного тиску і частоти пульсу. В нормі індекс Альговера дорівнює:

Чим вищий індекс, тим тяжчий ступінь шоку.

Перехід від легкого ступеня до вираженого шоку складає:

Тяжкий ступінь шоку діагностують, коли індекс Альговера перевищує 1,5:

Розрізняють еректильну і торпідну фази шоку. Еректильна фаза дуже коротка, виникає після травми і характеризується напруженням симпатико-адреналової системи. Шкірні покриви бліді, пульс частий, артеріальний тиск підвищений, хворий збуджений.

При торпідній фазі шоку спостерігають загальну заторможеність, низький артеріальний тиск, ниткоподібний пульс. За тяжкістю клінічних проявів торпідної фази шоку розрізняють 4 ступені:

– При шоці І ступеня свідомість збережена, хворий контактний. Артеріальний систолічний тиск знижений до 90 мм рт. ст., пульс помащений. Шкірні покриви бліді, інколи появляється м'язове тремтіння.
– При шоці II ступеня хворий загальмований. Шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом. Артеріальний систолічний тиск знижується до 90-70 мм рт. ст. Пульс слабкого наповнення і напруження – 110-120 на хвилину. Дихання поверхневе.
– При шоці III ступеня стан хворого дуже тяжкий: він адинамічний, загальмований, на запитання відповідає сповільнено, не реагує на біль. Шкірні покриви бліді, холодні з синюшним відтінком. Дихання поверхневе, часте. Артеріальний систолічний тиск 70-50 мм рт. ст. Пульс 130-140 на хвилину. В цій стадії припиняється виділення сечі.
– При шоці IV ступеня (передагональний стан) шкіра і слизові оболонки бліді з синюшним відтінком, дихання часте, поверхневе, пульс – ниткоподібний, артеріальний систолічний тиск – 50 мм рт. ст. і нижче.

Невідкладна медична допомога на догоспітальному етапі:

1) зупинка кровотечі;
2) забезпечення прохідності дихальних шляхів і адекватна вентиляція легень;
3) знеболювання;
4) замісна трансфузійна терапія;
5) іммобілізація при переломах;
6) щадне транспортування постраждалого.

Тяжкий травматичний шок часто супроводжується порушенням дихання, нудотою, блюванням. У таких випадках необхідно повернути голову постраждалого набік і очистити порожнину рота. Потім відхилити голову назад, вивести нижню щелепу і ввести S-подібну трубку.

При зовнішній кровотечі проводять її зупинку шляхом накладання джгута, тугої пов'язки, перетискання судини пальцем або накладанням затискача на судину. При наявності клініки внутрішньої кровотечі хворого швидко госпіталізують в хірургічну клініку для оперативного лікування.

Одночасно з зупинкою кровотечі необхідно поповнити ОЦК. Використовують протишокові кровозамінники: стабізол, рефортан, реополіглюкін, желатиноль, поліфер, реоглюман. Можна вводити кристалоїдні речовини (розчин Рінгера, 0,9 % розчин натрію хлориду, лактасол), 5 % розчин глюкози. При відсутності інфузійних середників хворого необхідно укласти в положення Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем).

Знеболювання слід провести перед накладанням іммобілізаційних шин, транспортуванням хворого. Для цього використовують наркотичні засоби (омнопон, промедол, морфій) а також анальгетики (анальгін, баралгін та ін.). Необхідно пам'ятати, що морфій пригнічує функцію дихального центру. Всі препарати при шоці необхідно вводити внутрішньовенно, оскільки порушений кровообіг і всмоктування медикаментів з тканин йде сповільнено.

Надзвичайно важливе значення має іммобілізація ушкоджених кінцівок і обережне транспортування хворих. Неадекватне транспортування посилює біль і погіршує перебіг шоку. При ушкодженні і кровотечі з носа і рота хворого потрібно перевозити в положенні на животі, повернувши голову набік. При відсутності свідомості з метою профілактики западання язика, затікання в дихальні шляхи крові, блювотних мас хворого краще вкласти набік.

Геморагічний шок виникає внаслідок гострої крововтрати. Швидка втрата 25-30 % ОЦК призводить до розвитку тяжкого шоку. Розвиток шоку і його тяжкість визначають об'єм і швидкість крововтрати. Будь-яка крововтрата супроводжується централізацією кровобігу, це захисна біологічна реакція, спрямована на забезпечення поживними речовинами важливих органів: серця, легень, печінки, мозку та ін. Однак тривала централізація кровобігу супроводжується виходом рідкої частини крові в інтерстиціальний простір. Кров у периферичних судинах згущується, швидкість її течіїї сповільнюється, еритроцити злипаються між собою, утворюючи "сладжі" – агрегати, які, у свою чергу, блокують капіляри, що призводить до порушення мікроциркуляції. Слід зазначити, що внаслідок таких порушень і переходу рідкої частини крові в інтерстиціальний простір ОЦК знижується на величину значно більшу, ніж справжня крововтрата. Розвивається синдром малого викиду серця, що погіршує постачання організму киснем (виникає циркуляторна, гемічна і гіпоксична гіпоксія).

Розрізняють три стадії тяжкості геморагічного шоку:

– І стадія – компенсований геморагічний шок (при крововтраті до 1000 мл). Хворий в свідомості, дещо збуджений. Шкірні покриви бліді. Помірна тахікардія. Артеріальний тиск в межах норми, хоча серцевий викид зменшений, кількість сечі зменшується до 20–35 мл/год.
– II стадія – декомпенсований геморагічний шок (при крововтраті близько 1500 мл). Стан хворого погіршується, підсилюється блідість шкірних покривів. З'являється тахікардія до 120 уд./хв, систолічний тиск нижче 100 мм рт. ст., знижується пульсовий тиск. Виникають ознаки зниження органного кровобігу (мозку, печінки, нирок, олігурія змінюється на анурію та ін.).
– III стадія – незворотній геморагічний шок (крововтрата більше 1500 мл). Стан хворого погіршується і проявляється глибокими порушеннями функції всіх органів і систем, розвитком ДВЗ-синдрому. Про незворотність шоку може свідчити тривала гіпотензія (понад 12 год), акроціаноз, пригнічена свідомість, анурія.

Догоспітальна невідкладна медична допомога при геморагічному тоці

1. Зупинка кровотечі (одним із вищенаведених методів).
2. Інфузійно-трансфузійна терапія. Проводять на догоспітальному етапі на тлі зупинки кровотечі, в стаціонарі – після або одночасно з оперативним втручанням. Інфузію проводять через 2–3 вени. Виконують пункцію периферичної вени, налагоджують систему і проводять катетеризацію великих вен (підключичної, яремної, великої підшкірної вени нижніх кінцівок тощо). Масивну інфузійну терапію проводять під контролем ЦВТ. Всі розчини повинні бути теплими. Поновлення крововтрати донорською кров'ю за принципом "крапля за краплю" на сучасному етапі не практикують.

Крововтрату відновлюють трансфузійними середниками: кровозамінниками гемодинамічної дії (колоїдні плазмозамінники) – поліглюкіном, реополіглюкіном, поліфером, желатинолем. Частково крововтрату поповнюють препаратами крові – еритромасою, плазмою, альбуміном тощо.

Досить ефективними є внутрішньовенні вливання кристалоїдних розчинів (сольові, електролітні розчини, розчин Рінгера-Локка).