< Попер   ЗМІСТ   Наст >

Ургентна сонографія при травмі (FAST-протокол)

FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma – це ультразвукове дослідження, спрямоване виключно на пошук вільної рідини в черевній, перикардіальній та плевральних порожнинах, а також визначення пневмотораксу. Дослідження необхідно проводити швидко (впродовж 3–3,5 хв).

При FAST-протоколі досліджують 8 стандартних точок (рис. 5.24):

  • • У правому верхньому квадранті визначають рідину в гепаторе- нальній кишені і правій плевральній порожнині.
  • • У лівому верхньому квадранті – рідину в спленоренальній кишені і лівій плевральній порожнині.
  • • У надлобковій ділянці – рідину в тазі.
  • • У підреберній ділянці – рідину в перикарді.
  • • У верхній частині грудної клітки – пневмоторакс.

Чутливість методики FAST у виявленні вільної рідини складає 63- 100 % (залежить від кількості рідини), специфічність 90-100 %. Нині цей метод є скринінговим тестом для сортування хворих у більшості високорозвинених країн. Пацієнти з нестабільною гемодинамікою (систолічний тиск <90) і позитивним FAST підлягають екстреній лапаротомії.

Комп'ютерну томографію виконують пацієнти із позитивним FAST тільки при стабільній гемодинаміці або коли ушкодження підозрюют клінічно, незважаючи на негативний або сумнівний результат FAST. Ульт

Стандартні точки локалізації ультразвукового датчика при FAST-дослідженні.

Рис. 5.24. Стандартні точки локалізації ультразвукового датчика при FAST-дослідженні.

Проведення FAST-дослідження одночасно з реанімаційними заходами.

Рис. 5.25. Проведення FAST-дослідження одночасно з реанімаційними заходами.

расонографія дозволяє надати екстрену допомогу при швидкій діагностиці гемотораксу, пневмотораксу і тампонаді серця. Сьогодні FAST- протокол включено в рекомендації ATLS як обов'язкове початкове обстеження пацієнта з тяжкою травмою, яке виконують одночасно з реанімаційними заходами (рис. 5.25).

Використовуючи портативне ультразвукове устаткування FAST можна виконувати на догоспітальном етапі: в машинах невідкладної допомоги, у вертольотах і літаках. Вже під час транспортування пацієнта можна швидко отримати відповідь на багато клінічних питань у контексті травми (наявність гемоперитонеума, гемоперикарду, гемотораксу або пневмотораксу).

Для захисту датчика від забруднень кров'ю при дослідженні пацієнтів із травмою, а також захисту пацієнта від заражень при великій кількості постраждалих, використовують чохол або медичну рукавичку, яку одягають на датчик й міняють для кожного постраждалого.

Нанесення гелю перед обстеженням на усі стандартні точки дозволяє не відволікатися під час сканування і прискорює процес. Зазвичай застосовують абдомінальний датчик з частотною характеристикою 3,5-5,0 МГц. Сечовий міхур пацієнта обов'язково має бути добре наповненим. Катетеризацію сечового міхура бажано проводити після закінчення ультразвукового скринінгу. Якщо FAST проводять при вже катетеризированном сечовому міхурі, то через катетер вводять 200-300 мл фізіологічного розчину. Добре наповнений сечовий міхур дозволяє легше виявити наявність вільної рідини в тазі і є обов'язковою умовою при проведенні FAST для виключення розриву сечового міхура.

Послідовність ділянок обстеження в гемодинамічно стабільних пацієнтів не має великого значення) оскільки FAST-протокол виконують швидко (впродовж 3-3,5 хв). У гемодинамічно нестабільних пацієнтів (з систолічним тиском <90) і особливо в критичних ситуаціях, коли у пацієнта не визначається пульс при наявності електричної активності серця на моніторі – PEA (Pulseless Electrical Activity) або електромеханічна дисоціація, негайно розпочинають серцевий доступ: використовують субкостальный доступ, але якщо неможливо швидко отримати адекватний скан, то відразу ж виконують парастернальну позицію довгої осі лівого шлуночка. Проте багато фахівців віддають перевагу парастернальному доступу як початковому.

Багато фахівців центрів травми і ургентних відділень включають у FAST-протокол обстеження нижньої порожнистої вени (рис. 5.26). Для отримання поздовжнього скану нижньої порожнистої вени датчик необхідно встановити в епігастральній ділянці поздовжньо по середній лінії і трохи його відхилити, направляючи ультразвуковий промінь дещо вправо, до появи поздовжнього зображення нижньої порожнистої вени, що впадає в праве передсердя (чи змістити датчик дещо вправо від середньої Ліни).

Дані ультразвукової картини серця і сонографічна оцінка нижньої порожнистої вени здатні швидко забезпечити первинну інформацію про стан пацієнта і зрозуміти причини нестабільного стану (рис. 5.27).

У пацієнтів із травмою електромеханічна дисоціація або РЕА може бути зумовлена 3 причинами: тампонадою серця, гіповолемічним шоком (при гострій масивній крововтраті), напруженим пневмотораксом.

Підреберний доступ. Поздовжній скан нижньої порожнистої вени. Відсутність спадання нижньої порожнистої вени (її діаметр на видиху і вдиху не змінювався).

Рис. 5.27. Підреберний доступ. Поздовжній скан нижньої порожнистої вени. Відсутність спадання нижньої порожнистої вени (її діаметр на видиху і вдиху не змінювався).

Тому у пацієнтів з критично нестабільною гемодинамікою при травмі негайно виконують ехографію серця, оцінку діаметра НПВ та його динаміки при вдоху-видиху.

Вимірюють максимальний і мінімальний діаметр нижньої порожнистої вени для визначення її діаметра на видиху і вдиху. Анатомічними орієнтирами при ідентифікації нижньої порожнистої вени є хвостата частка печінки

Позиція датчика для сканування нижньої порожнистої вени.

Рис. 5.26. Позиція датчика для сканування нижньої порожнистої вени.

(відразу під нею розташована нижня порожниста вена) і праве передсердя (ПП), в яке впадає нижня порожниста вена. У нормі діаметр нижньої порожнистої вени не більше 2 см, хоча у молодих людей може бути більше 2-х см, з хорошим спаданням на вдиху (понад 50 %).

У нормі діаметр НПВ зменшується на вдиху (>50 %), що свідчить про тиск у правому передсерді <10 mmHg. Дилатація нижньої порожнистої вени зі зменшенням спадання на вдиху є доказом підвищеного ЦВД.

Так, дилатація нижньої порожнистої вени (максимальний діаметр >2 см) зі зменшенням спадання на вдиху (колапс <50 %) є індикатором підвищеного тиску в правому передсерді(>10-15 mmHg), якщо НПВ не спадається на вдиху – тиск у правому передсерді >15 mmHg. Підвищення тиску в правому передсерді в контексті травми характерно для тампонади серця і напруженого пневмотораксу (через "обструкцію" кровообігу, викликану зовнішньою компресією камер серця).

Колапс нижньої порожнистої вени (максимальний передньо-задній розмір менше 1 см) корелює з гіповолемією (гіповолемічним шоком) у пацієнтів з травмою і є достовірним індикатором крововтрати, навіть незначної кількості (450 мл). Виявлено, що після забору 450 мл крові у здорових донорів діаметр НПВ зменшувався на 5 мм. Тому колапс НПВ є маркером крововтрати і це дозволяє швидко оцінити статус ОЦК (пацієнт з гіповолемією або без гіповолемії).

Оскільки колапс нижньої порожнистої вени чітко корелює з гіповолемічним шоком, це допомагає діагностувати крововтрату при тупій абдомінальній травмі ще до виявлення її джерела.

При гіповолемічному шоці максимальний діаметр нижньої порожнистої вени буде менше 1 см (колапс нижньої порожнистої вени). При тампонаді серця і напруженому пневмотораксі нижня порожниста вена буде дилатована (більше 2 см) зі зменшенням або відсутністю спадання на вдиху.

 
< Попер   ЗМІСТ   Наст >