Тема 3. Утоплення, види, патогенез, клініка, особливості надання екстреної медичної допомоги

Значна кількість побутових смертей припадає на утоплення (рис. 4.10). За даними Міжнародної любительської федерації плавання, щорічно в світі потопають близько 300 тисяч людей. В Україні за аналогічний період

Рис. 4.10. Потопельник.

часу на воді гине близько 4 тисяч чоловік. Основна причина нещасних випадків – необізнаність з водоймами, самовпевненість, вживання алкоголю, наркотичних засобів тощо. Нерідко низький рівень знань населення щодо способів порятунку на воді, втрачений час на пошук постраждалого, некваліфіковані первинні реанімаційні заходи, зволікання з викликом рятувальних служб (101, 103) призводить до незворотних змін в організмі потопельника, насамперед в ЦНС із подальшим летальним наслідком.

Аналіз причин загибелі людей на воді показав, що найбільше трагічних випадків стається на необладнаних для купання місцях (близько 90 %). На організованих пляжах біля річок, озер, прибережних ділянок морів випадків утоплення людей значно менше. Це й зрозуміло, адже в таких місцях охорону життя людей на водоймах здійснюють рятувальні станції та пости. В окремих випадках утоплення можуть відбутись і поза водоймою – у ванні, криниці, калюжі (при зануренні обличчя). Значний відсоток серед потопельників складають діти. Визначальним серед причин, що призводять до утоплення, є емоційний чинник – страх. У людській свідомості існує підсвідоме почуття страху перед водним середовищем. Досить непідготовленій людині раптом опинитись у воді, як у неї виникає переляк, який призводить до порушень психомоторних та інших функцій організму. У таких випадках все залежить від психологічної стійкості, від уміння реагувати на стресові ситуації. Сильна, вольова людина моментально оцінить те, що трапилося, вибере зручне положення, і переляк зміниться мобілізаційним станом всього організму. Навіть, якщо вона погано плаваєте, їй не загрожує небезпека і людина, напевно, зможе знайти вихід із ситуації, що сталася. Адже людське тіло має достатню плавучість, що дозволяє при відповідній підготовці та навичках утримуватись на воді не лише у горизонтальному, а й у вертикальному положенні.

Вагоме значення має також температура води. Низька температура води викликає спазм судин шкіри та легень, довготривале скорочення дихальних м'язів, що призводить до гострих порушень дихання та серцевої діяльності, ішемії мозку, що проявляється втратою свідомості або наближеним до цього станом. Навіть у здорової людини при швидкому входженні у холодну воду може розвинутись холодовий шок, який іноді закінчується смертю. Подібний стан може розвинутися не лише в холодній (нижче 16-17 °С), але й достатньо теплій воді (22-26 °С), коли її температура значно відрізняється від температури тіла, що зумовлено тривалим перебуванням на сонці чи фізичними перевантаженнями.

До інших причин, що призводять до утоплення, входять невміння плавати, втома при тривалих запливах, хворобливий стан, травми при стрибках у воду (особливо у незнайомих місцях), порушення серцевої діяльності при підводному плаванні на глибинах понад 2 м. Особливу небезпеку становить купання в стані алкогольного сп'яніння. Майже у половини всіх утоплених діагностують вживання алкоголю.

Чинниками, що посилюють небезпеку при плаванні, є значна швидкість течії води, водовороти, підземні джерела, що різко зменшують температуру води в обмеженому просторі, великі хвилі, можливість зіштовхнутись з плаваючими засобами та напівзатонулими предметами.

І, навпаки, значному зниженню ризику утоплення, не лише в звичайних, але й екстремальних умовах, сприяє виховання в людини вольових якостей та загартування організму.

Утоплення – різновид гострої зупинки дихання і серцевої діяльності, зумовлений потраплянням рідини у верхні дихальні шляхи, бронхоальвеолярний простір та рефлекторною зупинкою кровообігу з розвитком стану клінічної смерті.

Смерть при утоплениях наступає внаслідок нестачі кисню. Розрізняють три види утоплення: істинне (справжнє або "вологе"), сухе (асфіктичне), синкопа льне (вторинне).

При істинному утопленні, потопаючий, борючись за життя, робить судомні дихальні рухи, втягуючи при цьому воду, яка перешкоджає потраплянню в легені повітря. В таких випадках у потопельників шкіра синього кольору, а з рота та носа виділяється рідина.

Так званому сухому утопленню, яке буває в 5-20 % випадків, передує втрата свідомості, в зв'язку з чим потопаючі відразу опускаються на дно. Через спазми голосових зв'язок вода в легені не потрапляє (звідси й назва), а в великій кількості у шлунок. Синюшність шкіри у них менш виражена. Цей вид утоплення виникає частіше у дітей та жінок, а також у забрудненій, надмірно хлорованій воді.

Синкопальне утоплення спостерігають у 3-5 % випадків і спричинене рефлекторною зупинкою серця. Шкіра у потопельників бліда, вода у дихальних шляхах відсутня.

У більшості випадків (75-85 %) трапляється первинне утоплення, а саме утоплення в прісній та морській воді, яке виникає внаслідок аспірації води в дихальні шляхи. Залежно від градієнта осмотичної концентрації (в нормі осмолярність плазми, внутрішньоклітинної та міжклітинної рідини одинакова і становить 285-310 мОсм/л), справжнє утоплення має ряд патогенетичних особливостей, відтак – дещо відмінні варіанти екстреної догоспітальної медичної допомоги.

Утопления в прісній (гіпоосмолярній) воді. При утопленні у прісній воді рідина, заповнюючи легені, за законами осмосу, переміщується в судинне русло через пошкоджену альвеолокапілярну мембрану. Протягом декількох хвилин відбувається різке збільшення об'єму циркулюючої крові; гемодилюція спричиняє масивний гемоліз еритроцитів із подальшою гіперкаліємією. Це призводить до порушення серцевого ритму та зупинки серця. Внаслідок зниження осмотичного та онкотичного тиску крові аспірована вода спричиняє масивний набряк легень. До тяжкої гіпоксії приєднуються застійні явища у великому та малому колах кровообігу.

Утоплення в морській (гіперосмолярній) воді. Морська вода є гіпертонічною, внаслідок чого вона не проникає через альвеолокапілярну мембрану; водночас відбувається вихід рідини з білками з судинного русла в просвіт альвеол з розвитком набряку легень ателектазів і шунтування крові. У кров з морської води переміщуються Na⁺ та інші електроліти, що призводить до гіпернатріємії, гіперкальціємії, гіповолемії та гемоконцентрації.

Невідкладна медична допомога та післяреанімаційний прогноз:

• 1. Первинне обстеження постраждалого з визначенням тяжкості стану.
• 2. При збереженій притомності – зігрівання (фольга, термоковдри), седативна терапія.
• 3. При наявності абсолютних ознак клінічної смерті – забезпечення прохідності дихальних шляхів (із застосуванням дренажного положення), 3“5 реанімаційних вдихів з подальшим проведенням реанімаційних заходів за класичним сценарієм.
• 4. Перед накладанням електродів дефібрилятора шкірні покриви обсушують. У випадку глибокої гіпотермії (температура тіла <32 °С), кількість сеансів дефібриляції обмежуються до трьох. Наступні спроби дефібриляції виконують після підвищення температури.
• 5. Під час проведення реанімаційних заходів у потопельника нерідко виникає регургітація. Голова у таких постраждалих має бути повернена на бік з готовим до роботи відсмоктувачем та набором катетерів. При можливості – застосовують назогастральний зонд з метою евакуації шлункового вмісту.
• 6. З огляду на високий ризик аспірації варто застосувати послідовність "швидкої інтубації" з подальшою ШВЛ.
• 7. З метою попередження розвитку так званого "вторинного утоплення" (блискавичного набряку легень, що швидко призводить до смерті), хворим із справжнім утоплениям на початку ШВЛ і в подальшому протягом перших діб після перенесеної клінічної смерті необхідно проводити ПІВЛ з режимом позитивного тиску в кінці видиху.
• 8. Використання пульсоксиметрії та газометрії артеріальної крові для моніторингу цих показників та визначення належного рівня кисню в дихальній суміші.
• 9. У хворих із справжнім утоплениям у прісній воді для корекції гіперкаліємії застосовують внутрішньовенне введення 5-10 мл 10 % розчину хлориду кальцію.
• 10. Якщо утоплення настало у крижаній воді (<5 °С), гіпотермія розвивається достатньо швидко і може забезпечити певний рівень захисту від гіпоксії, в т. ч. – зниження процесів метаболізму в корі головного мозку. Водночас гіпотермія призводить до вторинного ускладнення утоплення в результаті швидкої втрати тепла шляхом випаровування під час реанімаційних заходів. У цьому випадку гіпотермія не має протекторної функції.
• 11. При асфіктичному та синкопальному утоплениях прогноз для постраждалих більш сприятливий навіть при тривалішому періоді клінічної смерті, ніж при справжньому утопленні.