Алгоритм лікування ГКС з елевацією сегмента ST на догоспітальному етапі

Знеболювання

Проведення знеболювання є невід'ємною частиною комплексної терапії ГКС внаслідок надмірної симпатичної активації, що призводить до посилення вазоконстрикції, посилення потреби міокарда в кисні, підвищення навантаження на серце. Підйом сегмента ST свідчить про гостру оклюзію коронарної артерії та ішемію й пошкодження міокарда, тому раннє відновлення кровообігу за рахунок усунення тромбу і відновлення просвіту коронарної артерії має вирішальне значення для перебігу захворювання, а відновлення коронарного кровотоку ліквідовує і причину ангінозного болю. Тому знеболюванню сприяє весь комплекс застосовуваних медикаментозних засобів:

• 1. Нітрати (при больовому синдромі та клінічних проявах серцевої недостатності). Для внутрішньовенного введення нітрогліцерину використовують інфузійний розчин з концентрацією 100 мкг/мл: концентрований розчин нітрогліцерину розводять 0,9 % розчином NaCl або 5 % розчином глюкози (не слід використовувати інші розчинники). Розчин вводять внутрішньовенно краплинно із початковою швидкістю 5 мкг/хв. Для посилення терапевтичного ефекту швидкість введення можна збільшувати кожні 3- 5 хв на 5 мкг/хв (з урахуванням реакції ЧСС, центрального венозного тиску та систолічного артеріального тиску, який можна знизити на 10– 25 % від вихідного, але не нижче 90 мм рт. ст.). Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв не отримано терапевтичного ефекту, подальше збільшення швидкості введення повинно становити 10–20 мкг/хв. При появі відповідної реакції (зокрема, зниження артеріального тиску) подальше збільшення швидкості інфузії не проводять або повторюють через більш тривалі інтервали часу. Зазвичай для досягнення терапевтичного ефекту швидкість введення нітрогліцерину не перевищує 100 мкг/хв. При відсутності ефекту від менших доз і допустимому AT швидкість введення нітрогліцерину може досягати 300 мкг/хв. Подальше збільшення швидкості недоцільне.
• 2. Наркотичні анальгетики: перевагу віддають морфіну – 1 мл 1 % розчину розвести в 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду та вводити розчин дробно по 4-10 мл (або 2-5 мг морфіну) кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та ядухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання). У разі значного пригнічення дихання на тлі введення опіоїдів показане введення налоксону (0,1–0,2 мг внутрішньовенно через кожні 15 хвилин за показаннями). Ненаркотичні анальгетики протипоказані!
• 3. Ацетилсаліцилова кислота (якщо пацієнт не приймав її на догоспітальному етапі та при відсутності абсолютних протипоказань – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 325-500 мг.
• 4. Блокатори рецепторів АДФ. Клопідогрель усім хворим із ГКС призначають у дозі 600 мг, або прасугрел при відсутності інсульту/тран- зиторної ішемічної атаки в анамнезі, у пацієнтів < 75 років (60 мг перорально), або тікагрелор (180 мг перорально).
• 5. Еноксапарин: 0,5 мг/кг внутрішньовенно болюсно.
• 6. Бета-блокатори призначають якомога раніше усім пацієнтам з ГКС, які не мають протипоказань. Перевагу віддають неселективним блокаторам бета-адренорецепторів: внутрішньо або сублінгвально пропранолол до 20 мг, або метопролол до 25 мг. Внутрішньовенне введення бета-блокаторів – тільки у випадку гіпертензії та/або тахікардії (метопролол, або есмолол).
• 7. Статики: рекомендовано призначити або продовжити їх приймання у високих дозах одразу після госпіталізації усім пацієнтам із ГКС з елевацією ST без протипоказань або непереносимості в анамнезі, незалежно від початкових показників холестерину (перевагу віддавати аторвастатину >40 мг або еквівалентні дози інших).
• 8. Інгібітори АПФ показані вже з першої доби ГКС з елевацією ST пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), цукровим діабетом та переднім інфарктом (в першу добу ГКС перевагу віддають каптоприлу).
• 9. Усім хворим із ГКСі проведенням подвійної антитромбоцитарної терапії показано призначення блокаторів протонної помпи (пантапрозол, рабепразол, езомепрозол).

Додаткові призначення:

• – Можливе призначення транквілізатора при значному психомоторному та емоційному збудженні пацієнта (перевагу слід віддавати діазепаму).
• – Антагоністи альдостерону (спіронолактон 25 мг або еплеренон 25 мг) показані пацієнтам із фракцією викиду <40 % та серцевою недостатністю чи діабетом, при відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії.
• – Блокатори рецепторів ангіотензину II (вальсартан) – альтернатива інгібіторам АПФ для пацієнтів з серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією ЛШ (при непереносимості інгібіторів АПФ).