Передмова

У наш час у дитячому віці продовжує утримуватись значна частота гострої та хронічної патології. Перше десятиліття XXI ст. Україна зустріла значними проблемами в галузі охорони здоров'я свого населення, достатньо високім рівнем дитячої захворюваності, інвалідності та смертності, які перевищують показники високорозвинутих держав світу. Від якості життя та здоров'я дітей напряму залежить майбутнє суспільства та держави, оскільки саме підростаюче покоління, його фізичний, розумовий, психічний розвиток визначають подальшу якість, комфортність і тривалість життя дорослого населення. У вирішенні завдань підвищення якості медичного обслуговування дітей головну роль відіграють знання, досвід, професійна майстерність медичних працівників усіх рівнів.

Мета даного видання – наповнення педіатричними знаннями та активне сприйняття прочитаного.

Вивчаючи дитячі хвороби, методи їх діагностики, студенти мають бути орієнтовані на всезростаючі вимоги до самостійного засвоєння матеріалу з підручників, монографій, навчальних посібників, інтернет-джерел. Студенти, лаборанти-бакалаври повинні постійно пам'ятати про те, що успіх у лікуванні хвороб дитячого віку значною мірою визначається рівнем знань, кваліфікації, ретельності, добросовісності виконання лабораторної та інструментальної діагностики.

Автори навчального посібника сподіваються на адекватне сприйняття викладу запропонованого об'єму інформації і з вдячністю приймуть зауваження та пропозиції з вдосконалення даної книги в майбутньому.

Особливості росту і розвитку дітей

Анатомо-фізіологічні особливості новонародженої доношеної дитини

Період новонародженості починається від моменту перерізання пуповини (відділення плода від організму матері) і триває до 28 дня життя (4 тижні). Доношена новонароджена дитина – це дитина, яка народилася між 38-м та 42-м тижнями вагітності з довжиною тіла понад 45 см (в середньому 50-52 см) і масою понад 2500 г (в середньому 3200-3500 г).

Загальні критерії зрілості доношеної дитини:

• голосний крик;
• активне смоктання;
• добре утримування постійної температури тіла при адекватній температурі навколишнього середовища;
• активні, але безладні, атетозоподібні рухи;
• підвищений тонус м'язів-згиначів;
• стійкий і правильний ритм дихання і серцебиття;
• наявність безумовних рефлексів: ссання, ковтання, долонно-ротового, хапального, повзання, ходьби, спинного хребта;
• відсутні напади ціанозу і апное;
• дія світла сприяє звуженню зіниць, заплющенню очей, відкиданню назад голови;
• добре розвинений дотик, слух;
• наявна реакція на неприємний смак і запах;
• солона, гірка, кисла їжа викликає неспокій, посилене слиновиділення;
• реагує на огляд.

Морфологічні критерії зрілості доношеної новонародженої дитини:

• виражена закрученість всього ребра верхньої частини вушної раковини;
• твердість верхньої частини вушної раковини (оцінюється за допомогою пальпації);
• чітко видно грудний сосок, край ареоли піднімається над шкірою;
• діаметр грудної залози більший 10 мм (оцінюється за допомогою пальпації великим і вказівним пальцями);
• шкіра непрозора (оцінюється під час огляду із застосуванням легкого шкрябання), ледь помітні або зовсім непомітні кровоносні судини;
• місце відходження пуповини знаходиться приблизно посередині тіла;
• поперечні та поздовжні складки розташовані по всій стопі (оцінюються під час огляду максимально випрямленої стопи);
• волосяний покрив покриває тільки плечі і пахвинні ділянки або повністю відсутній (оцінюється під час огляду спини в положенні "плавця");
• наявність підшкірної жирової основи;
• у хлопчиків яєчка опущені в калитку, у дівчаток малі статеві губи прикриті великими.

Функціональні критерії зрілості доношеної новонародженої дитини:

• здатність підтримувати постійну температуру тіла;
• наявність смоктального і ковтального рефлексів;
• нормальний м'язовий тонус;
• достатня рухова активність;
• наявність емоційних реакцій;
• добре виражені фізіологічні рефлекси;
• відсутність зригування;
• відсутність ціанозу;
• відсутність приступів асфіксії.

Особливості шкіри новонародженої дитини:

• гладенька;
• еластична;
• бархатиста;
• в перші години після народження шкіра блідо-рожева, рівномірно забарвлена, згодом набуває яскраво-червоного кольору;
• у ділянці плечового пояса, між лопатками може бути вкрита пушковим волоссям;
• дещо набрякла;
• на кінчику і крилах носа, рідше на щоках, чолі, підборідді виявляються білі, величиною як просяне зерно, утворення, що виступають над поверхнею шкіри і являють собою закупорені вивідні протоки з сальних залоз (milia); зникають самостійно через 1-2 тижні після народження;
• у складках шкіри, рідше на всій її поверхні, є сироподібне мастило, до складу якого входять злущені епітеліальні клітини верхнього шару шкіри, холестерин, глікоген. Воно захищає шкіру від механічних подразнень, охолодження, має антибіотичні властивості, містить ретинол;
• епідермальний шар тонкий і ніжний;
• сполучна тканина розвинута слабо.

Особливості придатків шкіри:

• волосся:
- – довжина волосся на голові сягає 2 см;
- – сповільнений ріст волосся в перші два роки життя;
- – відсутня серцевина;
• нігті:
– сягають дистальних країв останньої фаланги;
– достатньо щільні;
– в перші дні життя настає тимчасова затримка росту нігтів, що проявляється появою на нігтьовій пластинці "фізіологічної" смужки;
• сальні залози:
- – поширені по всій шкірі, крім долонь і підошов;
- – у новонароджених сальні залози можуть перероджуватись у кісти (milia) в ділянці носа, на щоках;
• потові залози:
– недостатньо розвинені вивідні протоки потових залоз;
– недосконалість потовиділення;
– загальна кількість потових залоз така ж, як у дорослих, а на одиницю поверхні шкіри – значно більша;
– найшвидше завершується формування потових залоз на лобі і потилиці.

Особливості підшкірної жирової основи:

• відкладається протягом останніх двох місяців внутрішньоутробного розвитку, у доношених здорових новонароджених добре розвинута;
• відносно великий вміст бурої жирової тканини, яка забезпечує більш високий рівень теплопродукції і дозволяє підтримувати постійну температуру тіла. У новонароджених бура жирова тканина знаходиться в аксилярній ямці, між лопатками, в перикарді, біля стравоходу, нирок, надниркових залоз, щитоподібної та паращитоподібних залоз;
• хімічний склад близький до складу жирів жіночого молока: велика кількість твердих (пальмітинової і стеаринової) кислот і менше рідких (олеїнової);
• такий хімічний склад забезпечує кращий тургор тканин, схильність до утворення локальних ущільнень, набряку (склерема, склередема новонароджених);
• в грудній, черевній порожнинах, заочеревинному просторі скупчення жирової клітковини майже відсутні, що пояснює легке зміщення внутрішніх органів;
• при голодуванні спочатку зникає біла жирова клітковина, а при тривалій та значній втраті маси тіла – бура.

Особливості м'язової системи:

• розвинена недостатньо;
• м'язові волокна у 5 разів тонші, ніжу дорослих;
• м'язові волокна короткі, бліді, мають недостатньо виражену поперечну смугастість;
• м'язові волокна мають менше скоротливих білків (міозину та актину), більш еластичні, сильніше розтягуються, збільшуються у 2 і більше разів при розтягуванні;
• міститься більше води, мало неорганічних речовин і міоглобіну;
• виражений гіпертонус м'язів-згиначів (переважання функціональної активності лапідарної системи і недорозвиток стріарної).

Особливості кісткової системи:

• переважання хрящової тканини над кістковою;
• кістки містять більшу кількість води, менше мінеральних речовин;
• значно еластичніші, м'які, менш ламкі;
• травми можуть бути без переломів кісток;
• переломи за типом "зеленої гілки";
• кістки можуть легко деформуватися (дитина з народження повинна спати на твердій поверхні);
• кістки черепа рухливі, оскільки відкриті стрілуватий, вінцевий і ламбдоподібний шви;
• бічні тім'ячка закриті;
• заднє тім'ячко може бути відкритим (у 25 % новонароджених);
• переднє (велике) тім'ячко завжди відкрите;
• грудна клітка має бочкоподібну форму, ребра прикріплені під прямим кутом;
• хребет прямолінійний, не має фізіологічних вигинів.

Особливості нервової системи:

• головний мозок новонародженого має відносно більші розміри і масу;
• мозкові звивини менш виражені, багато з них відсутні;
• клітини кори головного мозку мають ембріональний характер будови (мають відносно більше ядро, не мають дендритів);
• головний мозок має желатиноподібну консистенцію (містить більше води, менше білків і ліпідів);
• відсутня або недостатня мієлінізація черепних нервів і нервових клітин;
• швидкість проведення збудження по нервах у новонароджених значно знижена;
• висока проникність гематоенцефалічного бар'єра;
• рефлекторно-стереотипний та атетозоподібний характер рухів (переважає вплив таламопалідарної системи);
• кількість спинномозкової рідини менша, ніж у дітей старшого віку (ЗО – 60 мл); тиск нижчий (не перевищує 80 мм вод. ст.), при спинномозковій пункції ліквор витікає краплями (до 20 – 40 за 1 хв); незначно ксантохромна або безбарвна; вміст білка становить 0,33 – 0,49 г/л (тому можлива позитивна реакція Панді); знижений рівень цукру (1,7 – 3,9 ммоль/л); в ній відсутні нейтрофіли та еритроцити; в 1 мл спинномозкової рідини може бути 10-15 лімфоцитів;
• переважає функціональний вплив симпатичної нервової системи.

Особливості органів чуття:

• недостатньо розвинуті;
• до фізіологічних особливостей органа зору належить світлобоязнь (перші три тижні); косоокість (1-2 місяці); ністагм, відсутність розширення зіниці при сильних больових подразниках; низька гострота зору (0,02);
• орган смаку функціонує уже при народженні, новонароджений розрізняє неприємні смаки;
• орган нюху недостатньо розвинений, однак дитина розрізняє різкі запахи;
• орган дотику, відчуття достатньо диференційований; подразнення шкіри викликає у дитини загальну реакцію у вигляді рухового неспокою і на больове відчуття дитина реагує як місцево (відштовхує руку), так і загальним неспокоєм; реакція на температурні подразники добре виражена (в теплі діти заспокоюються, при охолодженні – плачуть).

Особливості органів дихання:

• альвеоли плода не містять повітря, вони заповнені рідиною, яка продукується легенями;
• після народження з першими дихальними рухами легені розправляються і заповнюються повітрям, частина фетальної рідини виділяється через рот і ніс під час вагінальних пологів, а решта рідини поступово розсмоктується, легеневі артерії збільшують свій просвіт, покращується легенева циркуляція;
• починає функціонувати мале коло кровообігу;
• ніс у новонародженого малий, ходи звужені, хрящі м'які;
• слизова оболонка ніжна, добре васкуляризована, дуже вразлива;
• додаткові пазухи носа недорозвинуті;
• слухова труба коротка і широка, розміщена горизонтально;
• горло, гортань, трахея і бронхи відносно вузькі, з м'якими хрящами, слабо розвиненою еластичною тканиною;
• грудна клітка діжкоподібна, ребра м'які, податливі, розміщені майже горизонтально, тому мала екскурсія легень;
• дихання через рот майже неможливе, оскільки язик відтісняє надгортанник дозаду;
• у доношеної новонародженої дитини сурфактант (поверхнево-активна речовина) забезпечує повне розправлення легень.

Механізм першого вдиху:

• під час пологів в організмі дитини підвищується вміст вуглекислоти;
• одночасно зменшується концентрація кисню;
• ці зміни викликають розвиток метаболічного ацидозу;
• діють температурні, тактильні та інші зовнішні рефлекторні подразники;
• сукупність перерахованих факторів, впливаючи на дихальний центр, збуджує його;
• виникає перший вдих, з'являються нерегулярні поодинокі дихальні рухи, згодом налагоджується правильне, ритмічне дихання;
• механізм заповнення повітрям легень полягає у виникненні після першого вдиху негативного присисного тиску.

Особливості серцево-судинної системи:

• після перев'язування пуповини припиняється плацентарний кровообіг;
• починає працювати мале коло кровообігу;
• збільшується легеневий кровоплин, знижується резистентність легеневого судинного русла;
• кров з легень надходить у ліве передсердя;
• тиск у лівому передсерді зростає;
• закриваються і згодом заростають овальний отвір (у міжпередсердній перетинці) і артеріальна протока (боталова);
• припиняється плацентарний кровоплин, запустівають плацентарні комунікації (пупкові артерії, вена);
• кровообіг у новонародженого здійснюється вдвічі швидше, ніж у дорослих;
• відносно більша маса серця по відношенню до маси тіла, становить 0,8 % (у дорослих 0,4 %);
• розміри серця відносно грудної клітки значно більші, ніж у дорослих, розміщення його більш високе;
• форма серця округла або куляста, серце має лежаче положення;
• відносно більші розміри передсердь і недостатньо розвинені шлуночки, праве передсердя більше за ліве;
• пульс у перші дні життя складає 140-160 ударів за 1 хвилину;
• максимальний артеріальний тиск у новонароджених становить 70-74 мм рт. ст. (9,3 – 9,9 кПа), мінімальний – 35 – 50 мм рт. ст. (4,7 – 6,7 кПа).

Особливості крові і органів кровотворення:

• основним гемопоетичним органом у новонародженого є червоний кістковий мозок усіх кісток;
• периферична кров у здорових новонароджених характеризується підвищеною кількістю еритроцитів і гемоглобіну: кількість еритроцитів при народженні становить 5 – 7 × 10|2/л, рівень гемоглобіну – 180 – 210 г/л;
• в крові наявна велика кількість фетального гемоглобіну HbF (70 %) (він має велику стійкість до лугів, легко зв'язує кисень, але дуже важко віддає його тканинам), що має велике значення в адаптації організму до нових умов життя;
• еритроцити новонародженого мають більш високий вміст гемоглобіну, а тому у них вищий колірний показник (1,1), який вказує на гіперхромію;
• для новонароджених дітей характерна наявність у периферичній крові еритроцитів різних розмірів (в межах 3-13 мкм) (анізоцитоз) різної форми (пойкілоцитоз), різного забарвлення (поліхроматофілія), збільшена кількість молодих ядровмісних форм еритроцитів;
• середня тривалість життя еритроцита 12 днів (в кінці першого року життя – близько 120 днів);
• має місце фізіологічний лейкоцитоз (11-33×109/л). З переважанням нейтрофілів (60 – 65 %) над лімфоцитами (25-30 %); з 2-го дня життя починає зменшуватись кількість нейтрофілів і збільшуватись кількість лімфоцитів;
• на 4 – 5-й день життя спостерігається перший перехрест в лейкоцитарній формулі, коли кількість нейтрофілів і лімфоцитів вирівнюється і в середньому дорівнює по 40–45 %, надалі кількість нейтрофілів зменшується, а лімфоцитів зростає;
• кількість тромбоцитів у периферичній крові в середньому складає 220 × 109/л і є досить сталою величиною.

Особливості системи травлення:

• ротова порожнина у новонароджених відносно мала, має ніжну, добре васкуляризовану слизову оболонку, яка є досить сухою, вразливою, легко травмується;
• секреція слини недостатня, її реакція слабокисла, що сприяє інфікуванню ротової порожнини, розвитку молочниці;
• стравохід відносно довший, розміщений вище, ніж у дорослих, що забезпечує майже одночасне ковтання і дихання;
• шлунок розташований більш горизонтально, форма його змінюється залежно від наповнення їжею;
• анатомічна ємність шлунка новонародженого складає 35 мл, а фізіологічна -5-7 мл;
• м'язи кардіального відділу шлунка розвинені слабше, ніж м'язи воротаря, тому у новонароджених часто спостерігаються відригування і блювання;
• недосконала інервація та нервова регуляція шлунка може призвести до явищ пілороспазму;
• шлунковий сік у новонароджених характеризується зниженою кислотністю та ферментативною активністю, що зумовлює недостатню захисну функцію, його кількість невелика (складає 1/10 об'єму секреції дорослих);
• тонка і товста кишки у новонароджених відносно довші, більш рухливі, добре виражені перистальтика і антиперистальтика, це сприяє виникненню інвагінації;
• велика рухливість кишок сприяє зміщенню апендикса, а тому можливе його нетипове розташування;
• слизова оболонка кишок має високу проникність для мікроорганізмів і токсинів, вона ніжна, вразлива, добре васкуляризована, має багато лімфатичних вузлів;
• печінка у новонародженого є одним з найбільших внутрішніх органів, повнокровна, бідна на сполучну тканину, займає майже половину об'єму черевної порожнини, вона функціонально незріла, тому часто втягується у патологічний процес при інтоксикації та інфекції. Печінка новонародженого недостатньо продукує фермент глюкуронілтрансферазу, який бере участь у зв'язуванні вільного білірубіну, тому виникає фізіологічна жовтяниця. Знижена здатність печінки до синтезу протромбіну та інших чинників згортання крові, що зумовлює схильність до геморагічного синдрому. Низька глікогеносинтезуюча функція печінки;
• відразу після народження вміст кишок стерильний, однак через кілька годин до них потрапляє сапрофітна мікрофлора (біфідумбактерії, непатогенна кишкова паличка тощо), при природному вигодовуванні переважають біфідумбактерії, при штучному – кишкові палички. Зразу після народження під час випорожнень відходить меконій, який є першородним калом і являє собою густу, в'язку масу, темного кольору (дьогтеподібний), без запаху, пізніше перехідний кал, який згодом стає золотисто-жовтим;
• частота випорожнень у новонароджених – до 3 разів за добу. При відсутності меконію у перші дні життя слід запідозрити зарощення (атрезію) прямої кишки або відхідника.

Особливості органів сечовиділення:

• нирки порівняно з масою тіла у новонароджених більші, їх можна пропальпувати;
• нирки мають знижену функціональну активність у першу добу життя, тому спостерігається олігурія (зменшене виділення сечі) або анурія (відсутність виділення сечі);
• з 3 – 4-го дня кількість сечовипускань збільшується до 20 – 25 разів на добу, за один раз виділяється 10 – 15 мл сечі;
• відносна щільність сечі при народженні висока (1008-1013), з 5 – 6-го дня знижується (1002 -1004);
• реакція сечі в перші дні життя різко кисла (pH 5,4 – 5,9), згодом стає слабокислою, а до кінця періоду новонародженості сягає 6,9 – 7,6.